从美国急诊治脱臼的故事说起
引言
某天在FlowerHospital上班，那医院，急诊一共十几张床。那天也不算忙，我们有一个主治，一个2ndyearresident就是我，还有一个Physicianassistant，七八个病人。Board上出现了一个新病人：4yoF,fall,notmovingleftarm，名字是黄色的，ESILevel4。这个level是PA可以独立处理的，但是被我抢了先。走进诊室，一个特别可爱的小女孩，依偎在妈妈怀里抽泣，爸爸说刚才在公园玩，奶奶拎着左手，然后小姑娘绊了一跤摔倒了，然后就不让碰左胳膊，直直伸着，一碰就哭。
这病史和表现都是典型的桡骨小头半脱位，也叫NursemaidElbow，但是尝试复位之前我还是要问摔倒有没有磕到头啊，有没有磕到其他地方啊，有没有其他疾病啊，检查也要从别的地方开始，先看看头颈，听听心肺，查查下肢，然后检查左手的脉搏，感觉，手腕，肩膀，确定其他都没有问题，最后再检查肘关节。一碰左臂小姑娘就开始哇哇大哭，我把拇指按在桡骨小头上把前臂一拧一弯，听到一声“pop”，小姑娘哭的更厉害了。然后我伸出手对她说“givemefive!”她用右手跟我击了个掌，我说“Theotherhand!”她不情不愿的伸出左手也跟我击了个掌。然后我用两分钟时间跟家长解释WhathappenedandwhatIjustdid，跟他们说我们观察一段时间。然后我走回医生站，跟主治汇报了情况，坐下开始在电脑里写病史，写ProcedureNote。主治去打了个招呼，回来跟我说小姑娘两个手捧着杯子果汁喝的正欢，也不哭不闹了。这时我病史也差不多写完了，在电脑系统里点了”Discharge”,把Dischargeinstruction打印出来放到病历夹上，护士已经拿着跟冰棒等我的Paperwork了。从Registration到从急诊离开，这家人的Lengthofstay大概四十几分钟。
以上是另一个“美国急诊治脱臼”的故事，不知道大家看出了多少不同。前两天朋友圈刷屏的在美国看急诊的故事貌似被作者删除了，作为一个美国急诊医生看到这篇文章之后就特别想写点什么，至少让大家理解美国和中国急诊系统的不同，以及医生视角下这个故事的可能发展。
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美国的急诊与中国不同，没有内科急诊，外科急诊，儿科急诊等等分科，我们作为急诊医生要接诊全部病人，在住院医期间接受内外妇儿的全部培训。这样可以保证我们在诊治比较危重的病人的时候有很好的大局观，不会只局限在某个系统而忽略了这个病人最紧急的需求。
举一个最简单的例子：
院前急救送来一个七十几岁的老年男性，家人听到他在厕所里摔倒，进去发现他倒在地上，不省人事，头磕在马桶上，头上有个大包，于是打了。
病人作为一个LevelItrauma来到急诊，整个创伤team都在，按照ATLS做完了Traumasurvey，插了管，创伤的主治就准备拉去panscan，从头到脚扫一遍CT，因为这是创伤治疗的下一个步骤。
这时候急诊医生跳出来说，Whydon’twedoanEKGfirst，结果发现：STEMI(急性心梗)。这件事情完全不在外科医生的思考范围之内，simplybecausethisisnotwhattheydo.急诊医生的培训中最强调的一件事情就是DifferentialDiagnosis，我们的鉴别诊断不是从最常见的开始，而是从最危险的开始。这就是为什么你明明是胳膊疼我们却要看头看脚听心听肺。
从另一方面说，如果我们没有做必要的检查出现了误诊或者其他的并发症，你会不会说“这医生只在我身上花了不到一分钟，都没问我别的地方疼不疼”。
不过这种全科培训的缺点就是在某一个专科的领域我们的经验肯定不如专科医生丰富，我问过国内骨科住院医小伙伴，他们一个急诊班能看十几个NursemaidElbow，复位当然是小菜一碟。我在急诊两年多住院医下来都没有看到10个NursemaidElbow。当然现在我知道如何诊断和处理，但如果是两年之前我是真的不知道要怎么做。
这就说到了美国的医学教育系统，从医学生到住院医短短的4年+3年就能培养出合格的可以独立行医的医生，每年的进步都可以非常明显的感受到。这种进步的原因之一就是我们有机会在主治的监督指导下独立的接触病人，做出自己的思考和判断。这对病人来说可能不是最有效率的，一样的故事要讲四五遍，护士/医学生/住院医/主治/急诊医生/Hospitalist/Specialist……尤其是医学生和低年资住院医，往往不能独立做出任何决定，你会觉得他们只是做了个传话筒，为什么要浪费我的时间。
但是独立的诊断和思考是医学教育的重要部分，他们跟主治汇报完了病史同时也要汇报自己的诊断和计划，然后根据他们的思路主治可以进行有针对性的教学，你说的哪些我同意，哪些我不同意，哪些你还没考虑到，为什么……然后大家再一起去看病人，一起商量出一个计划。
文章中的这家医院，应该先看到的是医学生，然后是住院医，他们不是被吓跑了，而是去找主治汇报了，最后动手给他们复位的应该才是急诊的主治而不是骨科医生，NursemaidElbow这种事情请骨科会诊是会被无情耻笑的。当然现在作为第三年住院医大多数情况我都可以自己处理，完了跟主治说一声就好，但是这也是建立在第一年第二年做了无数次传话筒无数次“被吓跑”的基础之上的。美国大部分病人对我们的教学都非常地支持和理解，不管是问诊体检还是操作，大家一般都非常耐心。当然偶尔也有病人表示“我不想要医学生”或者“我不想看住院医”，这些我们也会尊重他们的选择。
在国内做医学生的时候会觉得独立思考的机会不够多，床旁的教学更多的是对知识的提问而不是诊疗计划。如果想要在这方面有所改进可能也需要患者们更多的配合吧。
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然后，再说说被人吐槽很多的急诊等候时间。
这里给大家推荐一部纪录片“CodeBlack”，是纪录片不是美剧。美国医疗系统中急诊是SafetyNet，所有没有保险的、没有医生的、家庭医生约不到的、专科医生排不上的、需要住院但是没有床的，都会来急诊，美国法律又规定所有走进急诊大门的人都要接受Medicalscreening，不管你有钱没钱是不是真的需要急诊服务只要来了急诊我们都不能拒绝你。
于是就医院的急诊室绝大多数时间都人满为患，有的急诊室waitingroom的等候时间甚至超过24小时。这样就使人们不得不想出各种方法来保证真正需要紧急医疗服务的患者能得到及时的救治，于是就出现了以病情严重程度为根据的分诊系统：
ESI(Emergencyseverityindex)是最常用的一个，分为五级：Level1是最严重的，Theyareactivelydying.这种一般都是院前急救送进来的，Multipletraumaorcardiacarrestorstufflikethat；Level2的病人可能生命体征不稳定，或者主诉胸痛等等可能致命的情况，会立刻被送进诊室，我们看到这些病人也会尽快去诊治；Level3是常见的腹痛啊发热啊，可以稍微等一下；Level4一般是鼻塞或者脚踝扭伤什么的，早一点晚一点不会有太大的变化，很多时候他们会被安排在另一个区域，由NursePractitioner或者PhysicianAssistant处理；Level5是要配药或者拆线这种完全不需要来急诊的事情。
患者来到急诊登记的时候会先由一个预检护士接诊，这个护士会给你分配一个Level，在电子病历系统中你的名字就会对应一个颜色。你什么时候能进到急诊室什么时候能看到医生甚至看到的是不是医生都跟这个Level有关系。这也是很多人包括很多美国人都不理解的一点：为什么我明明比他先到，但是他先进去？Well,consideryourselfluckybecausethatguyismuchsickerthanyouare.
为了分担急诊的压力，美国最近几年出现了遍地开花的Urgentcare，相当于独立的小急诊，医院的支持，处理不了更复杂的疾病。对于这种Level4Level5的跌打损伤或者伤风感冒，UrgentCare或许是更好的选择。那里是先到先得，不用排那么长的队，价格也比急诊便宜不少。
说到价格，就不得不说被全世界人民吐槽的看病贵问题。
美国的医疗系统是出了名的贵，没保险看个病是绝对要破产的。而且美国是先看病后付钱，医院只是登记你的保险信息，然后几个月后你会收到一张或几张账单，医院的床位费，医生的诊疗费，护理费，器械费，药费….全部都是分开的。保险会承担其中的绝大部分，患者自己只需要付相应的Deductible和copay，不同的保险金额也不同。但是如果没有保险，所有的费用都要自己承担，不付的话法院会强制执行，但如果你实在没钱没财产那也没办法。
所有的费用明细医生一般都不清楚，我也是在ICU轮转的时候写出院小结才知道ICU一天单单床位费就要几万美元。急诊随便花个几千美元那是再正常不过的了。
所以大家来美国不管是短期交流还是长期工作，记得一定要买保险！一般学校和雇主都会提供，每月从你的工资里扣钱。旅游的话也要买好境外保险。
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另外，我觉得文章中这位患者就诊体验不好的很重要原因是语言。
美国的医生其实很讲究跟病人建立良好的医患关系，即使急诊跟病人的接触只有短短的十几分钟，我们也会说说闲话开开玩笑拉近跟病人的距离。但是在语言不通的情况下这就很难做到了。
美国因为是移民国家，人口中英语不流利的人其实很多，尤其是西班牙语在某些地方更是通用语言。我工作的地区有很多中东的移民，所以说阿拉伯语的比例也很高，反而说汉语的人不是那么多。这种情况出现时我们一般会尽量找能说这种语言的医生护士去帮助问诊，医院也都有热线电话或者翻译机器。
按说家属是不能作为翻译的因为你不知道信息的可靠性和传达程度，但有时候因为方便我们也会这么做了。每次急诊有中国人英语说不利索的主治都会派我去看，记得有一次一个大妈被家人带来主诉AlteredMentalStatus，大妈只会说福建的一种方言，她的儿子会说普通话和一点点英语。我看过这个病人后决定她需要神经内科会诊，于是神内的住院医跟我说英语问问题，我翻译成普通话告诉儿子，儿子再告诉病人，病人的回答再经过这么一圈告知神内的住院医，一个神经系统体检硬生生做了快十分钟。这样的交流肯定效率很低，很多想表达的意思也Lostintranslation.所以出国度假最好身边有人掌握当地的语言，实在不行英语好也可以走遍天下，至少大家有个交流的平台。毕竟除了自然景观，风土人情也是旅游的一个重要部分吧。
结束语
写这篇文章不是为了说明美国的医疗就是完美，更多的是想说不一样的文化有不一样的习惯，不一样的国家有不一样的医疗系统，大家各有利弊，适合自己的才是最好的。
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