对颞下颌关节紊乱病关节盘移位的认识及治疗
四、关节盘移位的治疗策略
对TMD关节盘移位治疗策略的争论由来已久，国内外情况类似。临床上不同专业、不同医师，甚至不同地域对关节盘移位的治疗策略或治疗方法存在较大区别，其结果必然给患者带来困惑，甚至因不当治疗给患者造成不同程度的损失。笔者依据临床诊治体会及相关研究结果，并结合国内外相关文献，对TMD关节盘移位治疗策略建议如下：
1可复性盘前移位可复性盘前移位的常见症状是关节弹响，可存在多年而并不被患者注意，常在进行口腔科其他检查或治疗时偶然发现。对于此类患者，无需进行特殊治疗，但应告知患者关节保护的相关知识，即进行医学健康教育，尽量避免其发展为不可复性盘前移位。当患者伴关节间断性锁结或开口障碍时，应予以积极治疗，以防止其进一步发展为不可复性盘前移位，进而出现开口受限等症状。对于此类患者，可采用物理治疗等康复治疗方法以及相应的HE垫治疗措施[7]。
2不可复性盘前移位不可复性盘前移位有急性和慢性之分。一般以发生开口受限4个月之内者为急性期，超过4个月者为慢性期。这是一种人为的划分，实际上在治疗中并无如此明确和严格的界限划分要求。
（1）不可复性盘前移位伴开口受限
急性期不可复性盘前移位患者多伴不同程度的开口受限，建议使用物理治疗等康复治疗方法、采用注射器进行简单的关节腔冲洗和相应药物的关节腔内注射（如透明质酸钠等）以及手法复位等措施；尽量使之转化为可复性盘前移位。之后，则可按可复性盘前移位治疗原则进行治疗。治疗过程中有时需经几次治疗以及积极的开口练习方可奏效。对于治疗后很快又发生不可复性盘前移位的患者，可考虑手法复位后即刻戴用再定位HE垫。此外，患者同时存在关节疼痛时，应积极治疗关节疼痛，其中不乏有患者仅经物理、药物治疗后，随关节疼痛症状缓解，关节运动度增大，而又回复到可复性盘前移位的状态。
（2）不可复性盘前移位无开口受限
笔者对关节盘移位患者的追踪观察和相关研究结果显示，慢性不可复性盘前移位患者可能发展为关节盘穿孔；但也可发生适应性改变，即关节盘本体部由于长期受髁突向前运动的挤压而发生明显变形，同时前移的双板区发生关节盘样改变，而并未发生关节盘穿孔。此时，患者开口度可明显好转，甚至恢复正常。临床经验及其他相关研究均证明了这样的事实。基于这一认识，笔者认为，对于慢性不可复性盘前移位无开口受限、关节结构相对稳定的患者，无需特殊治疗，不宜人为干扰或破坏患者经自身适应性改变而形成的关节内稳定状态；但应告知患者关节保护的相关知识，尽量避免出现疼痛等相关症状。若患者同时存在关节疼痛以及由此导致的开口受限等临床症状，笔者依然建议以可逆性的、非手术治疗为主的治疗策略，包括药物治疗、用注射器进行的简单关节冲洗、开口训练、物理治疗等康复治疗手段，以消除或减轻患者疼痛，增大关节活动度，改善、恢复关节功能，提高患者生活质量。
五、关于关节盘移位的手术治疗
成功的关节外科手术治疗，包括关节镜外科及开放性关节外科手术治疗，可直接恢复关节盘?髁突解剖学上的所谓“正常位置关系”，但考虑到其远期效果的不确定性、手术可能发生的潜在并发症，以及绝大多数关节盘移位患者经正确、可逆性的非手术治疗可在缓解临床症状方面获得满意或较满意的疗效等多方面因素，笔者多年来主张以可逆性的非手术治疗方法为主的治疗原则。尽管关节外科手术治疗在TMD总体治疗策略中的作用很有限，但对于极少数经正确的可逆性非手术治疗无效且症状严重的患者，特别是伴关节内粘连及纤维化的开口受限患者，关节外科手术治疗仍不失其重要意义。但必须强调，拟进行手术治疗的患者必须有确切的关节内相关疾病诊断依据，必须除外患者可能存在的精神心理因素影响或经专科医师治疗后患者的精神心理问题已得到良好控制，必须经历了正确的可逆性非手术治疗无效，有严重的明显影响患者生活质量的临床症状，并在告知患者可能发生的潜在并发症及可选择的其他替代治疗方法后，患者仍同意手术时方可确定；即外科手术治疗必须严格选择适应证，仅适用于TMD中极少数患者，注意避免过度诊断、过度治疗。
对TMD的治疗，包括对颞下颌关节盘移位的治疗，应坚持以患者付出代价最小而获益最大为原则，将提高患者生活质量、恢复关节功能作为最重要的治疗目的，而不是将“恢复关节盘正常位置”作为治疗追求的终极目标，不宜人为干扰或破坏患者经自身适应性改变而逐渐形成的关节内稳定状态；坚持以可逆性的非手术治疗方法为主的治疗原则；坚持个体化、“程序化”或“逐步升级”的治疗原则；坚持在治疗中全面评估患者的躯体疾病和精神心理状况的原则。建议慎重使用可能对患者造成损害的外科手术以及为治疗TMD而施行的改变患者天然牙列的全口咬合重建、大范围调HE等不可逆的治疗方法。此外，对病程迁延、存在慢性疼痛的患者，应特别注意进行相关精神心理学检查及必要时进行相关治疗；同时，治疗过程中应严格遵循医学伦理规范要求。
TMD治疗理念的变化，反映了人们正在从以结构紊乱或内紊乱（internalderangement）理论为基础的单纯生物医学治疗理念逐渐转变为以生物—心理—社会医学模式为基础的治疗理念，是对TMD认识和治疗策略的重大进步。
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