右侧肩锁关节脱位，现右肩关节功能丧失，评
xxxxxx司法鉴定中心
司法鉴定意见书
xx[]法医残鉴字Jxxxx号
一、基本情况
委托单位：xx市xxxxxxxxxxx
委托事项：鉴定边xx伤残等级及休息、营养、护理期限
受理日期：年5月x日
鉴定材料：委托书、病历、摄片
鉴定日期：年5月x日
鉴定地点：中心检验室
在场人员：鉴定中心工作人员及被鉴定人亲属
被鉴定人：边xx,男，年xx月出生
二、基本案情
年11月xx日，边xx因交通事故受伤。
三、资料摘要
据xx市xx医院门急诊病历及其出院小结（住院号：xxxxxxx，住院日期：.11.xx至.11.xx）记载：外伤致右肩及膝部疼痛1小时余。查体：右肩肿胀、畸形，压痛阳性，琴键征阳性，右肩关节活动受限，右膝部压痛阳性，活动可。左季肋部轻度压痛。腹软无压痛。X线示：右肩锁关节脱位，移位明显。拟“右肩锁关节脱位”收入院。入院后查体：右肩外侧肿胀，畸形，皮下青紫。右肩外侧压痛，骨擦感（+），右桡动脉搏动正常。右肩活动完全受限，右手肌力正常，皮肤感觉正常。入院后完善检查，于.11.xx在臂丛麻醉下行右肩锁关节脱位切开复位钢板内固定术，术顺，术后活血消肿等对症治疗。复查X线示：右肩锁关节固定术后改变，关节在位。出院诊断：右肩锁关节脱位。
据xx医院门急诊病历记载：.12.xx至.2.xx期间多次复诊。右肩锁关节脱位术后，诉内侧伤口少量渗出。PE：右肩内侧切开少量渗出。诊断：右肩内侧切口愈合不良。予伤口换药，抗感染药物对症治疗。2月xx日复诊记载：病史同前。查体：患处伤口少量渗出，右锁骨中段偏内侧0.5x0.5cm大小皮肤未愈合，表浅，周缘稍红。摄片无特殊异常。处理：建议九院整形外科诊治，予换药及抗感染药物。
四、鉴定过程
1、检验方法
根据《法医临床检验规范》（SF/ZJD-）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/ZJD-）、《人身损害后续诊疗项目评定指南》（SF/ZJD-）对被鉴定人边xx进行检验。
2、体格检查
被鉴定人自述：右肩疼痛，抬举障碍。
被鉴定人步入检验室，查体合作。头颅五官未见畸形。颈软，无压痛。胸廓两侧对称，胸腹部无压痛。脊柱生理弧度存在，腰部活动正常。右侧肩峰处压痛（+），右肩锁区见一斜行手术瘢痕9.0cmx0.2-0.3cm，右侧Dugas征（-），落臂试验（±），右肩关节活动受限，右肩关节被动活动度：前屈上举°（左°），后伸30°（左45°），外展上举°（疼痛弧70°-°，左°），内收25°（左40°），水平位内旋60°（左80°），水平位外旋50°（左70°）贴臂位内旋40°（左60°），贴臂位外旋40°（左50°），肢端血运好，皮肤深浅感觉无异常，余肢体关节无畸形，活动可，四肢肌力、肌张力无明显异常，余无殊。
3、阅片
.11.xx，xx医院，右肩关节X(xxxxxxx)示：右侧肩锁关节间隙增宽，右锁骨外侧端明显抬高；.11.xx，xx医院，右肩关节X、CT(xxxxxxx)示：右肩锁关节脱位术后，钢板螺钉内固定中。
五、分析说明
根据本中心检验及委托单位提供的被鉴定人病历、摄片等资料综合分析认为：
（一）被鉴定人因交通事故致右侧肩锁关节脱位，临床诊断明确。
（二）、被鉴定人伤后行右肩锁关节脱位切开复位+钢板螺钉内固定术以及活血化瘀、促骨愈合药物等对症治疗，术后因切口感染，予抗感染及换药等对症治疗，现遗留右肩关节活动受限，右肩关节功能丧失25%以上（50%)，参照《人体损伤致残程度分级》5.10.6.11）条款之规定，评定十级伤残。
（三）、被鉴定人有肩关节脱位术后伤口愈合不良并感染，根据被鉴定人损伤后临床治疗及康复的实际需要，参照《人身损害受伤人员休息期、营养期、护理期评定准则》（DB31/T-）10.4.1.b）及附则12.2）条款之规定，酌情给予休息日，营养60日，护理90日。
（四）、参照《人身损害后续诊疗项目评定指南》（SF/ZJD-）10.1.a)条款之规定，可遵医嘱择期行内固定物取出术，酌情给予休息30日，营养15日，护理15日。
六、鉴定意见
被鉴定人边xx因交通事故致右侧肩锁关节脱位，现右肩关节功能丧失25%以上（50%)，评定十级伤残，酌情给予休息日，营养60日，护理90日，可遵医嘱择期行内固定物取出术，酌情给予休息30日，营养15日，护理15日。
鉴定人：
副主任法医师
（司法鉴定人执业证号：）
主管医师
（司法鉴定人执业证号：）
授权签字人：
副主任法医师
（司法鉴定人执业证号：）
二О一七年五月xx日
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