Injury急性肩锁关节分离确诊方法
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原文标题：Bilateralweightedradiographsarerequiredforaccurateclassificationofacromioclavicularseparation:Anobservationalstudyof59cases
原文作者：E.F.Ibrahim,N.P.Forrest,A.Forester
原文出处：Injury.Oct;46(10):-5.
肩锁关节（ACJ）分离是常见的运动损伤。Rockwood对肩锁关节损伤提出了一个分类系统，主要是通过比较双侧肩关节的“Zanca”位片和腋位片进行分级，然而临床上多只用单侧的X线平片进行评估。有学者认为，局部肌肉痉挛可以掩盖喙锁韧带完全断裂（影像学III型）的征象，从而误诊为II型ACJ分离。因此，不少学者建议对II型ACJ分离的患者增加拍摄负重位平片，使得肩锁关节分离的间隙更容易观察。
因此，来自伦敦的E.F.Ibrahim学者等探讨了：（1）单侧的X线平片能否准确对ACJ损伤进行分型；（2）双侧负重位X线平片能否有效诊断严重的ACJ损伤。文章近期发布在Injury上。
研究方法研究纳入该院PACS系统年到年间拍摄双侧负重位（双侧持物5kg）肩关节X线平片和非负重“Zanca”位平片的59例ACJ损伤患者。所有平片被随机分给2位独立的阅片者，再分别根据用（1）患侧非负重位“Zanca”位平片、（2）双侧非负重位平片和（3）双侧负重位平片对ACJ损伤进行Rockwood分型（表1）。分别测量肩峰高度（AH）、喙锁韧带距离（CCD）和锁骨相对高度（CE）（图1）。
表1：分型标准。CE：锁骨相对高度，AH：肩峰高度，CCR：患侧喙锁韧带间隙比健侧增加的百分比
图1：测量肩峰高度（AH）-短黑色箭头、喙锁韧带距离（CCD）-长黑色箭头和锁骨相对高度（CE）-白色箭头
研究结果与单侧非负重位X线平片相比，增加了对侧的非负重X线平片后，修正了44例患者的分型。56例患者中有28例分别诊断为Ⅰ型、Ⅱ型或Ⅲ型ACJ损伤，最后更改为Ⅴ型ACJ损伤。3例Ⅴ型ACJ损伤中有2例修正为Ⅲ型ACJ损伤。
增加双侧负重位X线平片后，有10例的Ⅲ型ACJ损伤修正为Ⅴ型ACJ损伤。没有Ⅱ型ACJ损伤修正为Ⅲ型，也没有其他损伤分型降低等级。
典型病例：
21岁汽车修理师，从摩托车上摔下来致右侧肩锁关节（ACJ）分离。体格检查发现ACJ处压痛，且疼痛限制了肩关节活动。肩关节前后位X线平片提示肩锁关节半脱位（图2），诊断为RockwoodII型ACJ分离。
图2：肩关节前后位片提示II型ACJ分离
经保守治疗6周后，患者仍主诉肩关节疼痛严重，右侧ACJ处仍有畸形，外展受限，无力。行双侧Zanca位平片发现健侧低位（underriding）锁骨使得CCD间隙变窄（图3），与患者进行比较后，诊断为III型ACJ分离。
图3：a，b分别为患侧和健侧的非负重Zanca位平片
再比较双侧负重位X线平片，又更改为Ⅴ型ACJ分离（图4）。鉴于上述X线平片结果的差异，行肩关节MRI检查，发现稳定ACJ的所有韧带完全断裂，而且三角肌前方筋膜也在锁骨处断裂（图5）。因此，这应该是典型的RockwoodⅤ型ACJ分离。
图4：a，b分别为患侧和健侧负重Zanca位平片
图5：MRI提示喙锁韧带完全锻炼和喙突骨小梁损伤
要点讨论研究结果表明，单单依靠患侧的正位片不能准确诊断ACJ损伤的严重程度，而双侧负重位X线平片则有助于准确分型。此外，双侧负重位X线平片对及早发现RockwoodⅤ型ACJ损伤起着重要作用。这就与以往的观点截然不同，以往的观点认为负重位X线平片主要是用于区分Ⅱ型和Ⅲ型ACJ损伤的。
Rockwood分型的原始描述是根据双侧负重位X线平片上患侧的CCD（喙锁韧带距离）与健侧相比所增加的百分比进行分型。本研究结果表明，如果只依靠患侧的CE（锁骨相对高度）对ACJ损伤进行分级，就很有可能低估损伤分型。
本研究中有59例患者中有27例（46%）由于患侧正位片和双侧非负重位X线平片不正确的评估伤情，而被错误地建议进行手术治疗，其中主要是Ⅱ型和Ⅲ型ACJ损伤被误诊为Ⅴ型ACJ损伤。如果加上10例Ⅲ型ACJ损伤修正为Ⅴ型ACJ损伤的，那么这个百分比将增加到63%（37/59）。
在过去的二十年，只有Bossart等探讨负重位X线的临床意义，发现其应用并不能增加Ⅲ型损伤的诊断率。Yap等发现美国大部分肩肘外科医生已经逐渐淘汰使用负重位X线指导治疗，除了因为其低诊断率外，还因为Ⅲ型损伤的保守治疗理念已逐渐获得认可。然而，这都是建立在Ⅲ型损伤是韧带完全断裂的理论上的，但是部分损伤的X线表现并非完全一样。在本研究中，负重位X线就发现不少Ⅲ型损伤的分级被低估。
Bossart等将Ⅲ型损伤定义为患侧的CCD值比健侧高50%，而本研究规定为25%。尽管如此，如果作者使用的是Bossart的标准，虽然又可诊断出10例Ⅱ型损伤，但是没有一例的负重位X线平片可以诊断为Ⅲ型损伤。作者认为如果病例的CCD值增加小于50%，那么负重位X线平片是不可能升高损伤等级，所以这类损伤不可能属于韧带完全断裂损伤。
此外，本研究中没有病例的损伤分型因为负重位X线平片的使用而降低了等级。因此，笔者推荐双侧负重位X线平片可作为所有ACJ损伤的首选影像学检查。这样可以避免患者进行额外的双侧非负重位X线平片所接受到辐射。
核心提示：
双侧负重位X线平片有助于对急性肩锁关节分离进行准确分型，单单依靠患侧的正位片容易低估损伤的严重程度。另外，双侧负重位X线平片对及早发现RockwoodⅤ型ACJ损伤起着重要作用，建议作为诊断所有ACJ损伤的首选检查方法。
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