专题教程肩关节前脱位手法复位大集合
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林晓毅
医院骨科，副主任医师，福建省医学会创伤学分会青年委员，福建省中西医结合学会骨科分会足踝组青年委员，福建省海峡肿瘤防治科技交流协会委员
肩关节脱位分为前脱位和后脱位，以前脱位多见。前脱位中以喙突下脱位最为多见。其损伤机制为上肢受外展外旋后伸外力，肱骨头造成前关节囊、韧带和盂唇的损伤，外力继续作用可使肱骨头脱向前方。
治疗方法大多采用手法复位的办法。
在国内复位时大多未进行麻醉。如果进行麻醉，首选关节内麻醉，对于难复性脱位可以选用全身麻醉。
复位原则尽早即时复位。
复位时手法轻柔。
尽可能闭合复位。
切开复位的指征无法整复的脱位。
合并无移位外科颈骨折的脱位。
大结节骨折移位明显。
合并肩盂大块骨折移位或盂唇撕脱者。
手法复位的机制牵引
杠杆
牵引+杠杆
没有任何一种复位办法可以%成功。
Hippocrates法《外科学》教材中重点推荐的办法，由Hippocrate最早描述，也是中国医学生使用最多的办法。
患者仰卧位，医生将足部抵在患侧腋窝，对患肢进行纵向牵引的同时交替内外旋转肱骨头。
如果患者肌肉未能松弛，复位较为困难，需使用较大的力量进行复位，有血管神经损伤及导致骨折可能的风险。
医生将足部抵在患侧腋窝，对患肢进行纵向牵引的同时交替内外旋转肱骨头。
牵引对抗牵引法患者仰卧位，用布单从患侧腋窝部绕过胸部由助手牵拉或绑在床上对抗牵引，医生向下向外45°牵拉患肢。
Santos法Hippocrates法的一个改良。
医生一手固定住患者患肢的肩峰处，一手对患肢上臂持续纵向牵引并外旋。
医生一手固定住患者患肢的肩峰处，一手对患肢上臂持续纵向牵引并外旋。
Spaso法患者仰卧位，医生站在患肢同侧，握持患肢将肩关节前屈90°。先进行轻柔的纵向牵引，然后轻度外旋。患侧的肩胛骨内缘必须与床板接触以稳定关节盂。通常情况下，牵拉几分钟之后肩关节就可以自行复位，或者需要通过手法将肱骨头推向关节盂。
成功率在68%至88%之间。
轻微外旋的情况下垂直牵引患肢。但是必须维持肩胛骨紧贴床板。
Eskmo法患者侧卧位，医生握持患肢垂直牵引，将对侧肩关节拖离地面几厘米。维持这一位置几分钟直至完成复位。虽然这一方法易于操作，但是可能出现臂丛神经的过度牵拉。
Stimson法患者俯卧在担架上，患肢悬在床边，在腕关节或肘关节捆绑重物进行牵引，一般从5磅（2.27公斤）开始。同样，也可以将患肘屈曲90°以放松肱二头肌肌腱，医生也可以轻柔的摇晃患肢。通常在15至20分钟之内可以获得复位。
椅背法患者侧坐在椅子上，患肢绕过椅背。腋窝处顶在椅背上，医生旋后位握持前臂向下牵拉，或者嘱病人慢慢站起，通过患者自身的力量复位肩关节。
报道有73％的成功率。
椅背法一
患者侧坐在椅子上，患肢绕过椅背。腋窝处顶在椅背上，医生旋后位握持前臂
向下牵拉。
椅背法二
患者先侧坐在椅子上将患肢搭靠放在椅背另一侧，医生纵向牵拉患肢的同时患者从椅子上站起。通过患者自身的力量复位肩关节。
肩胛骨复位法该方法是使肩胛骨内旋和向内移位。
患者俯卧位，将患肢悬挂在担架旁边。予患肢轻柔的纵向牵引，同时医生使用手指稳定肩胛骨上缘，并用拇指将肩胛下角向内推。
成功率在79%至96%之间。
缺陷在于需要较长的学习曲线。
用拇指将肩胛骨下角向内推，同时使用其他手指维持肩胛骨上缘的稳定，从而使肩胛骨向肱骨头移位完成复位。
Kocher法患者取仰卧位或坐位，医生握持患肢并使患肘屈曲90°。患者外展患肢并主动外旋肩关节70-80°直至出现阻力。医生前屈内收患肢，通常肱骨头可以获得复位。
成功率在81%至%之间。
Milch法患者可以选择仰卧位、坐位或俯卧位，医生站在患侧。医生将手放在患肩上方，用拇指维持肱骨头稳定，同时将患肢外展。
当患肢完全外展之后，轻柔的纵向牵引，然后用拇指将肱骨头向关节盂推挤。
成功率在70%至%之间。
改良Milch法一改良Milch法二首先使患肢举过头，很多病人发现完成这一步骤后很舒服，如果是俯卧位，病人会觉得更容易。当完全外展时，医生沿肢体长轴轻柔牵引，伴轻柔外旋，完成复位。
改良Milch法三患者仰卧位，患肢屈肘，患肩外展90°，外旋90°，轻柔操作使患者无痛（5-10钟），若不能复位，则轻柔牵引同时另一手推顶肱骨头向外上。
成功率%
外旋法一医生一手将患肢转向内收位，直到完全内收，另一手将患肢外旋。
成功率81%
医生一手将患肢转向内收位，直到完全内收，另一手将患肢外旋。
外旋法二患者仰卧位或坐位，由医生来将患肢极度外展和外旋。
当外旋70至°时可以出现脱位复位。
文献报道的成功率在78%至90%之间。
将患肢轻柔缓慢的被动外展并外旋，直至完成复位。
快速可靠安全的复位方法（FARES）Sayegh等人描述了治疗肩关节前脱位的Fast,Reliable,andSafe(FARES)复位方法。
患者仰卧，医生站在患侧。握持患肢使之外展伸肘前臂旋转中立位，医生在没有对抗牵引的状态下对患肢进行纵向牵引。在复位操作中，将患肢进行小范围的垂直抖动，然后将患肢慢慢外展，患肢外展至90°以后逐渐外旋患肢。通常外展°时就会获得复位。
医生维持牵拉患肢的同时，进行小范围的垂直的抖动（橙色箭头），同时逐渐加大肩关节的外展和外旋（蓝色箭头）。
自我复位法一患者坐位，患侧膝关节屈曲，患者双手手指交叉，抱膝，患者慢慢卧倒使患肘伸直，然后病人慢慢睡倒同时伸髋关节，使用轻柔的力量使肩关节脱位复位。
自我复位法二患者坐在一个可以旋转的凳子上，患肢握持固定的物体，例如桌子腿。患者身体旋转，带动患肢肩关节被动外旋直至复位。（机理类似外旋法）
自我复位法三患者自己将患肩逐渐外展，并屈肘，直至患肩上举，利用另一手的手指在患侧腋窝处将肱骨头向上推顶复位。
医院骨科
林晓毅医生的复位方法
我们的办法患者仰卧位，将患肢屈肘90°，肩外展90°，医生双手在腋窝处将肱骨头向上推顶复位。
该方法操作简单，容易掌握，基本不用辅助牵引，无需麻醉，患者疼痛少，成功率高。
患者仰卧位，将患肢屈肘90°，肩外展90°，医生双手在腋窝处将肱骨头向上推顶复位。
不同复位方法的比较Beattie等人对例患者分别使用Milch和Kocher复位方法进行比较。
作者建议将Milch复位法作为首先的治疗方法。
建议使用Kocher复位法治疗肥胖的患者。
在一项随机对照研究中，例肩关节前脱位患者被随机使用FARES法、Hippocrates法和Kocher法进行复位。和Hippocrates法和Kocher法相比，FARES法的复位成功率更高。
在另外一项随机对照研究中，使用FARES法和外旋法对例患者进行治疗。FARES法取得了同样的结果，更为成功、快捷、痛苦较小。
总结肩关节脱位的手法复位的方法有很多，选择一种安全、有效、省时、省力、省人、省器械的方法，是骨科医生追求的目标。每个医生应根据自己对各种复位手法所掌握的熟练程度来进行选择，最好能够同时掌握几种复位方法以确保每个患者能够获得最佳的治疗方法。
致谢：本幻灯内容部分借鉴并引用了丁香园论坛中宋兵乙版主于年11月7日发布的一篇讲座：《肩关节前脱位：Howcanwedoiteasier》，在此表示感谢。
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