专题教程多次手术失败的股骨骨不连修复重
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农明善
医院骨科主任主任医师
武警部队骨科专业委员会委员
《中国现代外科学杂志》《中华临床医师杂志》编委
带锁髓内钉结合带血管腓骨瓣治疗
股骨干缺损性骨不连
病例介绍：
患者唐XX，男，30岁，因右大腿骨折术后疼痛，活动障碍3年余于年11月08日年入院。
年9月高处坠落致右股骨颈骨折、右股骨干骨折，左髋关节脱位，医院行“右股骨颈骨折螺钉内固定+右股骨干骨折切开复位钢板内固定术”，术后1个月出院。
4个月后扶拐杖行走时感觉右大腿疼痛，复查X线发现钢板断裂。
年12月行右股骨干骨折术后钢板断裂内固定取出+骨折复位钢板内固定+植骨术。
术后于年10月，患肢再次出现肿痛，活动障碍，复查X线示骨折断端未连接，感染可能。
年02月再次该院行右股骨干切开内固定取出+病灶清除+外固定支架固定术。
年11月复查X线示：右侧股骨中段陈旧性骨折内固定术后再骨折,门诊以“右股骨干骨折术后骨不连”收入科治疗。
专科查体：
平车入科,右下肢肌肉明显萎缩，右下肢外旋畸形，较健侧缩短约6.5cm，右大腿见外固定支架固定，右股骨中段可见长约20cm陈旧性手术瘢痕，局部轻压痛，右膝关节活动受限，屈曲仅30°，局部无压痛，右下肢纵向叩击痛（+），右下肢远端感觉、血运无异常，右足背动脉搏动良好。右髋、踝关节活动活动正常。
实验室检查：
WBC.ESR.CPR未见异常。
X光片示：右侧股骨中段骨折，远端向上、向前、向内移位，骨皮质增厚，密度不均匀，骨髓腔变窄，内密度不均匀，可见内固定装置。
入院诊断：
右股骨干骨折术后缺损性骨不连
治疗经历：
第1次手术（术前X-ray）
第1次手术：
左髋关节后脱位手法复位
右股骨干骨折切开复位钢板内固定术
右股骨颈骨折闭合复位空心钉内固定术
第2次手术：
第1次手术后4个月钢板断裂
第3次手术：
第2次翻修手术后10个月：感染
治疗难点术后外固定失效，患肢缩短，如何调整？
遗留骨缺损较大，如何重建？
患者3年内患肢丧失活动功能，膝关节僵硬如何改善？
临床思路如何获取稳定的固定？选择内固定方式：钢板or髓内钉？
如何修复长段骨缺损？自体髂骨？游离腓骨移植？
如何选择一种内固定和移植骨最佳组合方法？
治疗目标恢复患肢长度
满足早期功能锻炼
一期完成骨修复与固定
避免二次骨折
治疗策略髓内钉固定+腓骨瓣捆绑+自体髂骨植骨术
带血管腓骨瓣修复长段骨缺损
遗留缺损采用髂骨植骨填充
带髓内固定满足患肢早期功能锻炼
第4次翻修术1术前设计2去除硬化死骨、扩髓腔3膝关节松解4股骨长段缺损7cm5带血管腓骨移植术6带血管腓骨移植术7腓骨瓣环抱髓内钉移植固定8腓骨血供重建腓动脉——旋股外侧动脉降支吻合1条
各自伴行静脉互相吻合2条
9自体髂骨填充植骨结果1手术后1周，X线片示骨折内固定良好，骨折缺损区植骨填充，患肢缩短畸形矫正；
2
术后5个月，骨痂连接良好，扶拐行走；
3
术后7个月，骨痂连接良好，弃拐行走
4
术后1年，右股骨骨折骨性愈合，膝关节功能明显改善，屈曲达°，行走步态正常，参加正常体力劳动。
术后随访术后1周X-ray复查（.11.13）
术后5个月随访（.04.13）
术后7个月随访（.06.28）
术后10个月随访（.09.9）
术后1年随访（.11.20）
术后18个月随访
术后22个月随访
术后3年随访（.05.05）
患肢活动功能满意
讨论股骨干缺损性骨不连肢体短缩的原因
肢体短缩是由于骨断端吸收形成骨缺损所致，根本原因是骨折端固定不稳，在骨折端固定不牢、活动量过大时，骨组织不断坏死吸收,骨吸收后的间隙只能由纤维组织和软组织所代替，骨化困难，最终导致骨不连。
本病例存在多次手术、骨感染，为控制感染而行死骨清除术造成骨质丢失是缺损性骨不连的重要原因。
治疗难度大
股骨干骨不连是骨科常见疾患，为长管骨三大好发骨不连之一。
本病例病史长、手术次数多、畸形和骨缺损严重，骨质疏松、短肢畸形明显，属于“难治性骨不连”、“萎缩性骨不连”，治疗难度大，富有挑战性。
植骨问题
植骨是修复缺损性骨不连首选方法；
传统植骨疗效欠佳，缺损区植骨块爬行替代缓慢，易被吸收，自体骨来源有限；
骨缺损大于6cm，临床主张行带血管的骨移植修复；
腓骨移植是解决长段骨缺损的主要方法，术后“胫骨化”时间较长，再骨折的发生率较高；
本方法通过组合腓骨瓣+髂骨移植，成骨快、塑型好，解决“胫骨化”时间较长问题。
治疗方式选择Ilizarov？
Ilizarov骨搬运技术目前被认为是治疗长管状骨复杂缺损性骨不连的有效方法；
操作复杂；
疗程长；
金属部件太多而影响X线检查效果；
针道感染；
神经牵拉损伤；
新骨成熟迟延等问题。
治疗方式选择钢板？
钢板内固定治疗缺损性骨不连存在着应力遮挡；
缺损区植骨块爬行替代缓慢；
易被吸收；
自体骨来源有限等缺点。
治疗方式选择带锁髓内钉？
带锁髓内钉固定是一种轴向型固定，具有强度高、硬度大、抗弯曲刚度大、抗扭转性好、手术创伤小、对骨折环境干扰小等优点；
能在保持肢体长度同时，控制旋转功能，增加了断端之间的稳定性，交锁髓内钉应力遮挡小，骨折的应力得以传导而刺激骨痂生长，促进骨折愈合，符合生物力学固定原则；
可满足肢体早期功能锻炼，免除骨折病的发生，被称为“生物性”内固定技术；
交锁髓内钉治疗股骨骨不连成功率较高。
本手术方法的优点：
髓内固定可靠，满足患肢早期功能锻炼；
带血供腓骨瓣快速重建骨折端血运，获得早期皮质骨坚强固定及骨修复；
骨重建后塑形好，生物重建，避免骨移植后二次骨折；
将腓骨切开形成腓骨瓣，扩大了植骨接触面，减少用骨量；
术后管理方便，比Ilizarov骨搬运技术具有更优越实用性；
一次手术同时完成骨缺损的修复及固定，减少住院时间。
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