极周荐文文献综述婴幼儿儿童及成人获
CR中国-极周在线定期向会员推荐优秀文章及 者：米 靖
责任编辑：汪 鹭
目的：美国儿童牙科学会声明婴幼儿、儿童及成人会偶发颞下颌关节（TMJ）、咀嚼肌及其相关结构的紊乱病。这篇准则的意义在于协助认识并诊断颞下颌关节紊乱病（TMD），同时了解各种可能的治疗方法。
方法：本文是对现有的数据加以总结分析修整。包含了以下测量参数：颞下颌紊乱、TMJ功能障碍、TMD和咬合、TMD和治疗。限定条件：近15年研究；收拾对象为人类；文章语言为英语；临床试验。作者引用了78篇参考文献来支持这篇准则。当数据不够充足或者证据较模糊时，我们参考了专家推荐或者业界专业研究者和临床医师公认标准。
背景：TMD是一组与肌肉骨骼或者神经肌肉状态有关的，包含多种与咀嚼肌、TMJ及其相关结构临床症状的疾病。TMD被定义为“咀嚼系统功能障碍”，同时TMD也包括着咀嚼肌相关疾病、TMJ退化及炎性疾病、关节盘脱位等。
美国颌面疼痛协会（AAO）最近将TMD分为两大类：TMD紊乱和咀嚼肌疾病。
1.
TMD在儿童及成人中的流行病学调查
TMD的流行病学调查结果在不同文章中有很大差异。这种差异可能与如下因素有关：调查的人种不同；诊断标准；检查方法以及检查医师不同而导致的结果差异。
发病率以及症状的产生随着年龄的增加而升高。一项调查表明TMD相关症状很少在3~5岁儿童中出现，10~15岁的患儿中5%~9%出现了严重的症状。另一项研究表明12~19岁患者中4.2%有TMD疼痛的表现。另有报道称34%患者表现出TMD症状。一项对名5~17岁儿童的研究中发现25%出现症状。2.7%的患儿出现弹响，10.1%的患儿处于替牙晚期，16.6%患者处于恒牙期。
成人中TMD常伴随着头痛的发生，而且头痛常发生在TMD疼痛之前。虽然TMD疼痛在男孩和女孩中都随着年龄的增长而加重，但是研究表明女孩更需要治疗。
２.
TMD病因学
TMD的发生由多种因素引起。大多数的研究注重于测量TMJ静止的形态学变化而不是功能状态下关节和牙齿的动力关系，所以现有的证据不能充分的对病因做出证明。很多证据都表明单因素与特定的症状关系不够密切。牙齿、牙周、TMJ以及咀嚼肌单一或者联合的变化都有可能导致TMD。系统性因素或者生理病理状态可能会导致咀嚼肌适应功能的降低，从而引发TMD。
TMD可能由以下病因引起：
１肌肉严重损伤包括颏部的损伤。儿童时期跌落导致的下颌损伤是TMD产生的重要因素。其他还包括车祸、运动、暴力因素、拔除智齿等。单侧或双侧关节囊及髁突骨折是儿童下颌骨骨折的常见部位。不恰到的治疗会导致儿童的面型不对称。
２机能异常导致的损伤夜磨牙、紧咬牙导致TMD发生，从而使软骨破坏、关节囊滑液改变和关节的其他改变。夜磨牙在患者清醒和睡眠状态时都可以发生，睡眠状态下的磨牙与清醒状态下相比有很大差异。睡眠中的夜磨牙与睡眠相关运动障碍类疾病有关。一项对名17岁以下的患儿研究表明38%都出现了磨牙症状，包括睡眠状态和清醒状态。磨牙的儿童更容易在吃饭的时候抱怨肌肉疼痛。其他的机能异常包括反复牵拉比如练习乐器、吮指习惯等。
３解剖因素（骨骼与咬合）咬合与TMD的发生发展关系不是很紧密。咬合因素可能与咀嚼肌系统的适应性有关。不管前磨牙有没有被拔除，TMD都与正畸治疗无关。一项对名5~17岁儿童的调查表明一下咬合错乱可能与TMD有关：骨性开合、大于6~7mm的覆盖、三类错合、跨合。
４心理因素心理压力导致夜磨牙和紧咬牙从而导致颌面部疼痛。研究表明减轻压力和焦虑可以缓解TMD症状。抑郁、焦虑、创伤后应激、睡眠障碍等会影响TMD发展和预后。行为因素对女孩的影响要大于男孩。
５系统因素可以影响TMD的系统疾病包括：风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、银屑病关节炎等。这些疾病会导致炎症隐私的失衡，进一步引起氧化应激、自由基形成最终导致关节损伤。其他系统因素包括关节动度过大、荷尔蒙波动等等。
３.
TMD诊断
TMD的诊断应该包括病史、临床检查、颅颈部及TMJ影像学检查。症状包括TMJ疼痛、头疼、TMJ弹响、TMJ绞索、耳部疼痛。以下疾病也会表现出上述症状：三叉神经痛、中枢神经系统病损、上颌窦疼痛、耳部疼痛、肿瘤、腮腺疾病、血管疾病、Eagle综合征。其他一些情况比如过敏、气道阻塞等也会引起与TMD相似的临床症状。
下颌运动的检查包括用尺测量下颌运动幅度和开口型等。
TMJ影像学检查是很有必要的。包括以下几种：
1.全景片或全口根尖片
2.头颅侧位片
3.TMJ片
4.核磁共振
5.CBCT
TMD分类如下：
１ＴＭＪ紊乱a.关节疼痛：滑膜炎、关节囊炎、关节盘炎性病变
b.关节紊乱：
1.关节盘紊乱疾病（关节盘可复性及不可复性前移位）
2.下颌运动困难（关节囊纤维粘连、关节强直）
3.下颌运动过度（关节脱位及亚脱位）
c.关节疾病
1.关节退行性疾病、骨软骨炎、骨坏死。
2.系统性关节炎：类风湿性关节炎、感染性关节炎、Reiter综合征、银屑病关节炎等。
3.肿瘤。
4.骨折。
２咀嚼肌疾病a.颌面部局限性肌性疼痛（肌痛、肌筋膜痛、肌腱痛、肌炎、痉挛）
b.全身性疾病引起的肌性疼痛（纤维肌痛等）
c.运动紊乱（运动障碍、肌张力障碍）
d.其他咀嚼肌紊乱病（肌肉挛缩、肌肉增生、肿瘤）
４.
TMD治疗
TMD治疗的目标包括恢复功能、减轻疼痛和提高生活质量。对大多数TMD患儿来说，简单、保守、可逆性的治疗有明显的效果。主动治疗需要患者积极参与，被动治疗主要是佩戴治疗装置。二者结合能产生很好的疗效。
TMD治疗包括可逆性治疗和不可逆性治疗。
可逆性治疗包括：
1.患者教育。
2.物理疗法。
3.行为治疗。
4.药物治疗。
5.佩戴合垫。
不可逆性治疗包括：
1.调整合关系。
2.正畸治疗。
3.注射肉毒杆菌。
当诊断及治疗超出医师范围时，要及时请其他专业医师会诊，主要包括TMD专家、外科医生、疼痛科医生等。
