肩关节后脱位诊断与治疗,专家共识重点抢先
临床上肩关节后脱位的治疗方法尽管多样，但限于单个单位的病例有限，难以积累一定的临床经验，且疗效的判定标准又各有不同。规范肩关节后脱位的临床诊疗行为，提高肩关节后脱位的临床诊疗水平势在必行。
在上海市医学会运动医学分会候任主委王蕾教授建议下，医院骨科樊天佑教授主持，上海市医学会骨科专科分会关节镜学组全体成员，组织了“肩关节后脱位诊疗方案研讨会”。医院创伤骨科东靖明教授就“肩关节锁定后脱位的诊断与治疗”作了专题发言。会议期间，与会医生对“急性创伤性肩关节后脱位”的诊断和治疗中的一些问题进行了讨论取得了此共识。本期我们将围绕指南内容，重点介绍肩关节后脱位诊断的常见问题。
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一、肩关节后脱位的诊断
1.肩关节后脱位
肩关节后脱位
肱骨头和肩胛盂之间对合关系完全丧失，肱骨头位于肩胛盂后方，但是肱骨头和肩胛盂之间没有啮合。
2.肩关节后向半脱位（subluxation）
肩关节后向半脱位
肱骨头和肩胛盂间，处于不完全吻合状态，肱骨头和肩胛盂之间存在部分接触。
3.锁定型肩关节后脱位（lockedposteriordislocationoftheshoulder，LPDS）
锁定型肩关节后脱位
肱骨头前内侧压缩性骨折发生后，肱骨头缺失部分与肩胛盂后缘之间互相啮合，需要借助手法或手术复位。
注：肩关节后向半脱位肱骨头和肩胛盂之间存在部分接触，与肱骨头和肩胛盂完全失去对合关系的急性肩关节后脱位和肱骨头和肩胛盂之间互相啮合导致无法手法复位的锁定型后脱位进行区别。
4.肱骨近端骨折后脱位（posteriorfracture-dislocationoftheshoulder，PFDS）
肱骨近端骨折后脱位
锁定型肩关节后脱位定义内涵宽泛，包括肱骨近端骨折后脱位。学组认为今后应规范诊断为单纯的锁定型肩关节后脱位和肱骨近端骨折后脱位，因为二者的治疗方法和预后截然不同。
5.陈旧性肩关节后脱位
定义陈旧性肩关节后脱位的时间，目前存在2种看法：
①伤后3周：持受伤至接受治疗时间＞3周就可认为是陈旧性肩关节后脱位看法，重点在是否尝试进行闭合复位；
②伤后6个月：处于后脱位状态的肩关节是否出现开始出现严重盂肱关节骨关节炎。有研究发现在伤后6个月内，盂肱关节骨关节炎程度较轻，无论对肱骨头骨缺失，进行解剖重建，还是非解剖重建，其临床疗效均较好。
经讨论与会专家一致认为，陈旧性肩关节后脱位定义，要结合多因素进行综合评判。相关的因素包括：
①脱位发生到明确诊断并进行治疗的时间应＞3周；
②骨头和肩胛盂之间互相啮合，无法在麻醉下进行手法复位。是否包括继发性盂肱关节创伤性骨关节炎值得进一步研究。
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二、肱骨头前内侧压缩性骨折损伤（反向Hill-Sachs损伤）
肩关节后脱位时，肱骨头的前内侧与肩胛盂后缘间互相撞击导致肱骨头前内侧压缩性骨折，由于导致其发生的创伤机制和骨折部位与肩关节前脱位时，伴随的肱骨头后外侧压缩性骨折（Hill-Sachs）完全相反，所以又称其为“反向Hill-Sachs损伤（ReverseHill-Sachslesion，R-HS损伤）”。磁共振检查可明确约86%的急性创伤性肩关节后脱位伴随R-HS损伤。
测量R-HS程度的方法
盂肱关节骨性结构完整是决定盂肱关节后向稳定性的主要因素。精确的评估肱骨头R-HS损伤的面积是制订具体治疗方案的关键，也是评判不同治疗方法的疗效依据之一。肩关节前向不稳定时，肱骨头和肩胛盂之间无骨性嵌插，肩关节处于不稳定状态；与此相反，陈旧性肩关节后脱位肱骨头与肩胛盂之间互相啮合，肱骨头和肩胛盂处于交锁状态。所以，只可以借鉴而不能借用测量肱骨头后外侧缺损（HS）的程度方法来对R-HS损伤进行测量。
1.X线片
借助肩关节X线片可以初步筛选是否合并肱骨头或肩胛盂的缺失。肩关节腋位X线片和Bernageau位片，只能粗略评估肱骨头和肩胛盂缺失的面积。该检查设备要求较低，患者在接受检查的过程中接受的射线辐射较少，但难以取得肩关节后脱位特别是急性期患者的配合，外展上举其肩关节取得理想的摄体位，检查结论容易受患者拍摄体位改变的影响，可重复性较差。
2.CT轴位百分比测量法（Cicak法）
在肩关节CT检查轴位断面上，选择肱骨头缺失程度最大的层面，对肱骨头最大缺失部分的弧度与虚拟原有完整肱骨头进行比较，并以4等分法进行描述，根据Cicak的描述，肱骨头R-HS损伤程度以累及肱骨头面积百分比表达分为：小面积缺失（＜25%），中等面积缺失（25%～50%），巨大面积缺失（＞50%）。该方法实质是对肱骨头周径的缺失程度进行初略评估，并没有测量实际缺失面积大小，测量结果主观性强，可重复性差。
3.借鉴肱骨头的测量方法，对双侧肩关节进行CT检查，并借助专门软件对三维重建的肱骨头体积进行双侧比较，以了解患侧肱骨头缺失的比例。或者直接借助3D打印技术进行事前测量和手术规划。但是不同方法获得的测量值间无法进行同质化比较。如肱骨头面积的缺失比例测量值Cicak法就无法和利用3DCT重建肱骨头体积缺失程度进行比较。
4.角度测量方法（Moroder法）
角度测量方法(Moroder法)
在肩关节CT检查轴位断面上，选择肱骨头缺失面积最大的层面，
①画出与残留肱骨头尽可能相吻合的虚拟圆（Abest-fitcircle），定位虚拟圆的圆心和结节间沟的中心点。
②从虚拟圆的圆心出发，划线连接肱骨头缺失的前后缘，两线间的夹角（Alpha角）代表肱骨头缺失的大小。
③虚拟圆的圆心和结节间沟之间的连接线与虚拟圆的圆心和肱骨头缺失前缘之间的连接线之间的角度（Beta角）代表肱骨头缺失的部位。
④从虚拟圆的圆心出发，划线分别连接肱骨头缺失的最后缘和肩胛盂后缘，两线之间的夹角（Delta角）代表肱骨头可以内旋的范围直至于肩胛盂后缘发生啮合。
⑤虚拟圆的圆心与肱骨头缺失后缘间连接线和结节间沟中点连接线之间的夹角（Gamma角），Gamma角的数值相当于Alpha角和Beta角相加之和。
Gamma角可以综合性描述R-HS的部位和大小。生物力学实验发现当Gamma角＞90°时，在肩关节内旋时缺失的肱骨头和肩胛盂之间容易发生嵌插。角度法测量可重复性好，由于角度法测量是以肱骨头缺失的弧度占完整肱骨头周径比例表达，即使患者的肱骨头大小不一，也可以进行相关比较，但Gamma角的临床意义尚待证实。
5.关节镜术中评判法
在治疗肩关节前向不稳定时，可以通过关节镜检查来判断肱骨头HS损伤缺失的部位和深度，并且动态评估肱骨头和肩胛盂之间的关系。
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参考资料：《肩关节后脱位诊断与治疗的专家共识》（中国骨与关节杂志年8月第8卷第8期）
整理编辑：骨科在线
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