成人获得性扁平足的研究进展
成人获得性扁平足畸形是成人足踝常见的疾患，炎症、退变和外伤导致的胫后肌功能不全是主要发生原因，而胫后肌断裂后弹簧韧带应力增加导致内侧足弓塌陷和后足力线不良是主要病理特征。判断其临床分期并采取正确方法治疗无疑是最重要的。
相关解剖、病理变化和病因学
胫后肌发自于胫、腓骨后方和骨间膜，向下以几乎直角的形式绕过内踝向前延伸，伸出多臂止于舟、楔状骨。胫后肌在内踝以远1．0～1．5cm范围由Mesotenon提供血运，而内踝以远2～4cm为乏血运区。Mesotenon损伤直接导致了胫后肌、弹簧韧带和三角韧带的胶原和显微结构出现变性等病理变化，尸体染色研究也证实了乏血运区的存。
足内侧弓动力性稳定结构为胫后肌，而弹簧韧带和三角韧带则属于静态稳定结构。弹簧韧带又称跟舟韧带，起于跟骨载距突止于舟骨，包括上、下两部分，上部位于距骨头内侧参与内侧副韧带的构成"，下部承载行走中期较大应力，容易出现病理变化。胫后肌起内收、内翻和跖屈跗横、距下和踝关节作用，而踝关节的跖屈、内翻为行走从中期过渡到后期提供了坚强杠杆，此过程中胫后肌是始动因子，也是小腿三头肌蹬地完成行走周期的必要准备。腓骨短肌为胫后肌的拮抗肌，胫后肌断裂后，由于拮抗导致弹簧韧带和三角韧带应力增加。弹簧韧带、跖筋膜和三角韧带这些支撑结构力量的减弱最终导致内侧足弓降低，以后后足会出现跟骨外翻、距骨头跖屈以及跖筋膜挛缩。距舟应力增加、关节囊拉长和跗横关节的外展使患者临床检查出现露多趾征。
胫后肌功能不全的病因包括急性断裂和慢性退变，但以慢性退变多见，肌腱本身退变和胶原成分的改变，个别胫后肌功能不全的标本中发现粘蛋白成分增多，术中肌腱颜色出现发黄、无光泽甚至断裂。这样使用类固醇类药物的局部封闭会引起医源性肌腱断裂，因此尽量避免封闭。
临床分期
胫后肌功能不全分期最早由Johnson和Strom提出，年BlumenTitle和Myerson进行了细化，尽管有些复杂和繁琐，但对不同阶段采取相应治疗方法更有指导意，而MRI的分期尚没有得到人们的认同。Johnson和Strom分期中，I期：患者足踝内侧疼痛，肿胀不明显，主要表现为肌腱炎。胫后肌的长度和功能是正常的，患者可单腿站立，但重复单腿站立会有疼痛，这时跟骨是柔软的。Ⅱ期：足内侧肿胀，患者做单腿站立时比较困难，只能双腿站立，跟骨明显内翻以保持平衡。检查时胫后肌无力，但跟骨仍然是柔软的。近来有人将其进一步分为Ⅱa和Ⅱb型，Ⅱa型指患者仅有足内侧疼痛，而Ⅱb型有外侧疼痛。Ⅲ期：主要有后足关节退变引起的僵硬，患者不能进行单腿站立，做双腿站立时跟骨是外翻的。Ⅳ期包括后足僵硬同时伴有足踝外侧疼痛(跟骨极度外翻撞击腓骨远端引起)。患者因为三角韧带的无力出现距骨向内明显成角。
临床症状、专科检查和影像学检查
患者以足、踝内侧渐进性疼痛为主，行走过多或者在崎岖路面上行走时症状更明显。询问无痛行走距离和观察鞋的磨损对足踝外科医生是重要的。肥胖、糖尿病、关节炎类固醇使用者与胫后肌功能不全关系密切。。晚期由于后足外翻导致的跟、腓骨撞击出现外侧疼痛。足的外形和胫后肌还能不全严重程度相关，早期外观几乎正常或轻微足扁平，内踝有时出现肿胀，沿胫后肌走行有明显的压痛，触摸不到胫后肌往往意味着肌腱断裂，而附丽点可能没有压痛，足弓塌陷、足跟外翻和前足外展说明疾病已经发展至后期。
专科检查可以做反向阻力实验和距下关节活动实验，同时也要注意跖筋膜、中足和前足，后足是否僵硬决定着分期和最终治疗。患者取坐位，足自然放于凳上，施加一定阻力防止足内翻，观察足是否出现跖屈、外翻和外展，检查胫后肌时要排除胫前肌的影响。单腿站立和双腿站立检查是关键，单腿站立困难(I期)或者不行(皿期)对诊断是比较敏感的．双腿站立出现跟骨的延迟内翻往往说明是I期的晚期或Ⅱ期的早期。双腿站立时外翻的足跟不能内翻提示后足僵硬。检查时患者膝关节伸直并且重力落在足部。有时也建议做Hintermann第l跖骨提升试验和Hubscher检查。前者让患者坐在床上，膝关节屈曲90。双足自然放置在检查凳上，当医生内翻跟骨或者外旋小腿时，第l跖骨会渐渐抬起离开检查凳，提示有胫后肌功能不全，常常意味跖韧带受损。Hubscher检查时将大踇趾被动背屈．可见小腿出现外旋。
影像学检查必不可少，负重位足、踝关节正侧位X线片可判定畸形的严重程度、后足关节炎以及是否有其他原因，如类风湿性关节炎、中足外伤(Lisfranc损伤)和神经性关节炎。正位片上可显示距舟关节的外展和覆盖情况，侧位片显示内侧弓的降低和外侧距-跖角度的增加。严重患者可有踝关节和距舟关节脱位、关节炎改变、外踝和跟骨撞击以及足弓高度的降低。Mortise位可见踝关节的病理改变。专科检查和x线片提供信息足以诊断，MRI诊断意义不大，超声检查则和检查医生的经验有很大关系。
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