桡骨远端粉碎性骨折
掌侧入路切开复位万向锁定钢板内固定治疗桡骨远端粉碎性骨折
本文原载于《中华创伤骨科杂志》年第1期
桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3cnm以内的骨折，常发生于旋前方肌近侧缘以远部位，是一种多发性骨折，约占前臂骨折的75%。通常以手法复位和外固定治疗为主，大部分可以通过保守治疗而获得较满意的疗效。但对于一些累及关节面的粉碎性骨折，由于关节面不平整、桡骨缩短、腕关节应力改变，保守治疗常导致腕关节功能严重损害。新型内固定材料广泛运用于临床骨折的治疗，使用桡骨远端万向锁定掌侧钢板的排钉技术、锁定方向的调整，及掌侧的小切口避免了许多并发症的发生，为桡骨远端粉碎性骨折的治疗开创了新局而。年1月至年12月我院对24例桡骨远端粉碎性骨折患者采用掌侧入路切开复位万向锁定钢板内同定治疗，术后早期指导患者进行功能锻炼，均取得满意疗效。
资料与方法
一、一般资料
本组24例，男10例，女14例；年龄44~70岁，平均57岁。骨折按AO分型：Cl型12例，C2型8例，C3型4例。均为闭合性新鲜骨折，未合并神经、血管及肌腱损伤。术前X线检查示骨折均累及腕关节面，为关节内骨折。术前行闭合手法复位失败后检查无明显手术禁忌证，均经掌侧入路万向锁定钢板（Sanatmeltal公司，匈牙利）治疗桡骨远端粉碎性骨折。患者术前均做腕部CT三维重建，明确骨折类型、骨折线走行方向及关节面塌陷程度，初步决定术中骨膜的剥离范围和钢板的放置位置。
二、手术方法
手术采用臂从神经阻滞麻醉，患者取平卧位，气囊止血带止血，取掌侧入路，显露骨折端及移位的骨折块，直视下整复骨折。关节内骨折压缩，可先撬拨复位，对于难复位的需掀起骨折块并切开部分关节囊，将关节而整复后采用克氏针暂时固定碎骨块并对关节面起支撑作用，对于背侧骨折移位无法复位时，可联合背侧小切口进行复位后用细克氏针临时同定。取合适的掌侧万向锁定钢板置于桡骨掌侧，钢板最远端低于桡骨关节面下2—3mm，使用钢板中部滑动孔用普通螺钉临时崮定，C型臂X线机确认复位后，应用万向锁定钢板导向器，依次钻孔、测深，拧入万向锁定螺钉。分别于标准侧位和斜位下，反复在C型臂X线下确认螺钉长度及方向，确保螺钉未进入腕关节，且位于关节面软骨下骨内。拔除临时同定克氏针后再次透视复位及钢板位置情况，修复关节囊、旋前方肌，逐层缝合，个别固定不够稳定者用石膏托制动于功能位。
三、术后处理
若术中活动腕关节发现骨折固定不稳定者，术后用前臂掌侧石膏托将腕关节固定于中立位2~4周。术后ld所有患者开始主动屈伸手指，主动或被动活动肩关节和肘关节。拔除引流管后开始屈、伸、内收、外展腕关节，进行轻柔的功能锻炼；石膏固定者在石膏拆除后进行。术后2周开始做前臂旋转及腕关节环转活动，逐步恢复日常活动，术后6周开始进行力量性功能训练。老年患者同时给予降钙素及钙制剂抗骨质疏松治疗。
结果
24例患者术后均获随访，时间6~12个月，平均9个月。X线片示骨折全部愈合，关节面平滑，桡骨轴向长度恢复，愈合时间为3~5个月，平均3个月。术后3个月24例患者掌倾角为4。—15。，平均9。；尺偏角为16。—28。，平均23。。术次随访时根据Sarrniento改良的Garland＆Werley评分方法评定疗效：优18例，良4例，可2例，优良率达91.7%。桡骨长度无短缩，末发现钢板、螺钉松动、钢板断裂及骨折移位等并发症。
讨论
一、治疗方法的选择
桡骨远端骨折是-种多发骨折，对于不稳定的桡骨远端粉碎性骨折在进行手法复位夹板制动时难以维持良好的复位，易导致桡骨远端短缩，掌倾角、尺偏角减小，关节面小稳定等，继发关节功能障碍或疼痛。对于难以复位和复位后无法保持稳定的桡骨远端严重粉碎性骨折，切开复位内固定或外固定支架同定是必要的。桡骨远端粉碎性骨折的手术指征为：①关节面粉碎并有移位的骨折；②经手法复位不成功或复位后经3～14d随访复查骨折再移位者；③桡腕关节或下尺桡关节骨折脱位者；④合并尺骨骨折；⑤老年患者心肺功能良好以及对手术耐受，合并严重的骨质疏松者；⑥合并有腕管、血管、神经损伤者。
二、手术入路及内固定选择
20世纪90年代Rikli和Regazzoni在桡骨远端骨折治疗方面，提出了腕关节的三柱理论：①外侧柱（桡侧柱）对腕骨是个骨性支柱，并且为关节囊内韧带提供附着点；②中间柱在应力传递巾起主要作用；③内侧柱（尺侧柱）作为前臂和腕部的旋转轴，同时在应力传递中起次要作用。桡侧柱由舟状窝和桡骨茎突组成，受伤时桡骨侧方的皮质容易断裂；中间柱由月状窝和桡骨半月切迹组成，骨折是由月骨关1，面嵌压所致，多伴有背侧粉碎；尺侧柱由尺骨茎突及二角纤维软骨复合体组成，桡骨远端骨折严重时可伴有尺骨茎突骨折、三角纤维软骨损伤。二柱理论是从力学角度分析认识桡骨远端关节内的骨折，其中中问柱主要负责力量传导，是桡骨的基石，关节面的对位不良会引起关节软骨迅速退化导致创伤性关节炎。凶此，月骨窝骨折的解剖复位尤为重要。手术采用掌侧入路复位钢板内固定，该入路有以下优点：①手术创伤小；②可直视下骨折块复位，易于切开关节囊，使关节面恢复正常解剖关系；③桡骨远端掌侧相对平整，便于钢板置入，也符合张力带原则；④肌腱损伤、黏连、神经损伤等并发症相对少，患者满意度较高。本组24例患者均采用掌侧入路，而背侧入路常需切开伸肌支持带，甚至切除Lister结节，对伸肌腱影响较大，故一般不选用背侧入路。但对于背侧骨质极不稳定，通过掌侧万向锁定钢板固定碎骨块仍有移位倾向者，我们通常采用经背侧闭合复位，即闭合下牵引手法复位或必要时小切口有限切开复位克氏针固定方法。
三、万向锁定掌侧钢板的优势
掌侧内固定的钢板有T型、斜T型以及锁定钢板。掌侧钢板除起到支撑作用外，通过松质骨螺钉可维持骨质完整性，并利用远排螺钉固定避免术后关节面发生移位或塌陷。锁定钢板是近年来随着BO理念的推广，在有限接触加压钢板、点触式内崮定系统等多种内固定技术和临床研究成果基础卜发展起来的。与普通钢板的区别在于其固定强度不足靠钢板与骨之问的摩擦力，而是靠螺丝帽I：的螺纹与钢板上对应的螺纹咬合形成的一体化内支架，把骨与钢板联系在一起。锁定钢板固定牢固强度大，可满足术后早期功能锻炼的要求，特别适用于骨质疏松患者。而且解剖型设计有利于恢复及维持掌倾角的复位。
万向锁定掌侧钢板是在锁定钢板制作方面做了一些改进，远端两排螺钉是2.7mm螺钉，中段是一个可调解普通和锁定的螺钉，近段选择的是3.5mm锁定螺钉。我们采用的万向锁定掌侧钢板，较以往应用的桡骨远端T型锁定加压钢板具有以下优点：①新型的万向锁定技术结合了锁钉衬套，在提供成角稳定性的同时，允许多角度的螺钉置入方向，提供多平而固定，提高抗变形能力，避免复位丢失，使固定更牢靠。②万向锁定螺钉在万向锁定孔内允许15。内的各个方向成角置入，调整螺钉置入角度，可以抓持移位骨块。③双柱造型可用于固定桡骨远端的外侧柱、中间柱及关节面，较以往的T型钢板更加稳定，更适用于粉碎骨折，固定更多的骨片。④高抛光的边缘，切迹更小，减少对软组织的激惹。⑤完全符合桡骨的解剖形状，无需对接骨板进行精确的预折弯。对骨外膜的损伤小，符合微创原则。⑥万向锁定掌侧钢板远端有2排7枚螺钉固定孔，交叉的近排和远排螺钉构成三维支架，远端锁定螺钉可在导向器的帮助下多角度锁入桡骨远端骨块，对粉碎性骨折能提供完美的支撑作用，不会造成骨质塌陷，有利于患者早期进行功能锻炼。桡骨茎突处有专门的锁定孔，可对桡骨茎突提供良好的支撑，避免了桡骨茎突处加用其他内固定。⑦钢板贴服骨表面，钛板超薄，质量佳、不易断裂，固定之后，骨折能够达到解剖复位，腕关节能够早期锻炼，骨折愈合快，功能恢复好，同时减少并发症的发生。术巾一般先置入钢板上可调整的普通螺钉，方便钢板高度和方向的调整，远端关节面下的螺钉一般避免打入骨折问隙，螺钉的长度一般不用穿透对侧皮质，避免损失背侧的肌腱等软组织，影响腕关节屈伸活动。
桡骨远端万向锁定钢板是利用钢板螺钉的角稳定性使骨与钢板形成一个整体，构成所谓“内支架”，其固定强度优于普通钢板。本组患者均_未进行植骨，随访均获得骨折愈合。分析原因：①桡骨远端骨折患者中开放性骨折患者较少，骨量无真止丢失，多为皮质骨的粉碎和松质骨的压缩。骨折撬拨、复位后，压缩的骨质常有不同程度的恢复。②术前骨折端Crl的明确定位，减少了术中对细小骨折块上骨膜的剥离，从而减少了对骨折块血供的破坏。③腕关节不是完全负重关节，锁定钢板可以单独完成力的传导，不需克服剪切力，也不需植骨。
四、功能锻炼
坚强内同定是维持关节解剖复位的关键，也是早期功能锻炼的根本保证。功能锻炼对术后功能恢复起至关重要的作用．一般术后24h开始于指屈伸功能锻炼，早期锻炼宜主动活动，避免被动活动影响内同定，致使螺钉切割、骨折移位等。1周后腕关节锻炼，石膏固定者为防止过早活动导致骨折移位、关节面不平整，一般经4周骨折初步愈合后再拆除石膏功能锻炼。早期功能锻炼不仅有利于骨折愈合和关节功能的恢复，还有助于防止骨折后的骨质疏松。从本组患者分析，我们认为桡骨远端万向锁定钢板治疗桡骨远端粉碎性骨折，掌侧入路手术易于操作、损伤小、避免了许多后遗症的发生。结合万向锁定螺钉关节面下支撑软骨治疗关节面粉碎的桡骨远端骨折固定确实，具有操作简单、解剖复位率高的特点。术后可以不用外固定或缩短使用外固定的时间，使患者能够尽早地进行腕关节屈伸及旋转功能锻炼，减少了腕关节僵直及创伤性关节炎等并发症的发生，可最大程度地恢复患肢功能，提高患者的满意度。术巾没有植骨，既可减轻患者住院费用和创伤，又可避免患者对人工骨的排斥反应。由于我们随访时间及随访病例数有限，其长期疗效有待进一步随访观察。
参考文献（略）
（收稿日期：-06-27）
（本文编辑：张以芳）
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