病例分享丨仰卧旋胯位Taylors病例
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医院麻醉科何世武
术前访视患者，男，39岁，-4-25因高处坠落致头晕、左大腿及颈部疼痛并活动受限入院。查体：神志清，平卧位，见颈托固定及左胫骨牵引。正常体型，估计体重约80kg。张口度2横指，可见软腭，下切牙歪斜畸形，双侧鼻道通畅。腰骶部无外伤，胯部能抬起，双上肢及右下肢活动正常。血常规：WBC25.89×，HCGg/L，PLT×
心电图：心率83次/分，窦性心律，短阵房性心动过速（反复发作），电轴左偏，一度房室传导阻滞。DR：左股骨中段骨折，断端错位。CT：寰椎左侧块-前后弓-后结节粉碎骨折累及左侧寰枢关节，未排合并寰枢关节脱位；左心增大，肺气肿，胸膜增厚，双肺多发炎症，未排肺挫伤。术科拟-4-30行左股骨干骨折切开复位内固定术。DR（-4-25）
CT（-4-25）
读片后考虑寰椎左半粉碎、横突孔粉碎，很可能累及寰枢关节、椎动脉、椎静脉、延髓、脊髓、神经。访视后对有颈椎活动的操作非常顾虑。峰回路转正愁麻醉方案的时候，丁医师说先前去会诊过该患者，当时建议行股骨干骨折切开复位内固定术时选择神经阻滞，让手术医师联系我。然后在继续讨论麻醉方案时，丁医师开玩笑说，如果固定头颈肩背部，能把腰转过来，那么椎管内麻醉也可以。Yes！物理学特长生的思维方式果然不一样。若是以前，我肯定放弃椎管内麻醉，但近期一直在做Taylors，难度并不大，可以考虑。健身的启示当天回家后，我平躺在地板上，开始寻思合适的体位。忽然联想到《腹肌撕裂者X2》中的侧腹肌动作。当我保持头颈肩背仰卧时，旋胯让一侧胯部抬离地面，大约能与水平面成60°，我估计有45°就能实施麻醉了，即刻决定第二天先尝试Taylors。麻醉计划特殊护理：仰卧位，限制头颈肩背活动，保护颈椎监测项目：常规多功能心电监护特殊设备：超声机、神经刺激器（故障）、视频喉镜、纤维支气管镜麻醉方案1：FNB、LFCNB之后，仰卧旋胯位Taylors，全程保持清醒，Taylors失败时转为方案2继续神经阻滞（需帮手，难度大，回报大）麻醉方案2：FNB、LFCNB、ONB、前路SNB（术中很可能需要静脉全身麻醉辅助，甚至引发颈椎活动造成不良后果）麻醉方案3：在绝对不活动颈椎的前提下行气管插管全麻（一般是可以做到，但万一呢？）术后镇痛方案：FICB（持续的静脉镇静镇痛药物可能影响患者术后的呼吸循环，导致与寰椎粉碎引起的病情变化不好鉴别，所以镇痛方案我仅考虑神经阻滞）麻醉过程1、入室后吸O2、监护，保护头颈部及颈托，右上肢开放静脉通道，肩部约束带固定，限制肩背部转动2、超声引导下FNB、LFCNB3、股神经阻滞起效后助手帮助旋胯，大约达到45°，超声扫查Taylors路径，助手蔡医师持续帮助患者维持仰卧旋胯位（蔡小白身体素质极好，当场展示了单手抬腿旋胯）4、严格无菌操作下局麻，单腰麻针Taylors，见脑脊液回流通畅，成功注入罗哌卡因5、腰麻起效后，超声引导下FICB术后镇痛，手术全程患者清醒合作平卧位、头颈肩固定保护
超声引导下FNB、LFCNB
仰卧旋胯位髂后上棘内侧旁矢状斜面超声探查L5S1间隙、规划Taylors路径
助手帮助保持仰卧旋胯位，消毒、铺巾、局麻
单腰麻针Taylors
超声引导下FICB、手术全程患者清醒合作
麻醉记录
讨论：
病例特点年轻男性，神志清，颈托固定及左胫骨牵引。正常体型，下切牙歪斜畸形。寰椎左半粉碎，左股骨干骨折。拟行左股骨干骨折切开复位内固定术。读CT片后考虑寰椎左半粉碎，横突孔粉碎。寰椎内是延髓、脊髓，即生命中枢；细小的横突孔中有椎动脉、椎静脉通过；周围是丰富的血管神经。访视后对有颈椎活动的操作非常顾虑。该患者虽然有颈托固定，但仍要尽量避免寰枢关节的活动。最好还要保持清醒状态，颈部肌肉对颈椎也有一定的保护作用。假如寰椎有个细小尖锐的骨碎片，活动时刺入延髓、脊髓、椎动静脉等任何部位，后果均不堪设想。麻醉选择椎管内麻醉？侧卧位是不考虑了，尽管有人说保持清醒侧卧位应该没事，但谁又担当得起……视频喉镜或者纤维支气管镜气管插管？本来这是非常好的避免颈椎活动的麻醉方式，但是任何麻醉方式都不是%，万一是困难气道或者呛咳或苏醒期躁动呢……神经阻滞？同样的不是%，神经阻滞并不完美，其麻醉深度经常不足以达到手术要求。即使阻滞得很精准很完善，手术这种事情说变就变，突然扩大手术范围就会措手不及。以往神经阻滞的经验，许多时候术中是需要静脉全身麻醉辅助的，在达到足够的全麻深度之前，还有可能会出现躁动，甚至引起颈椎活动，造成不良后果……Taylors腰麻。髂后上棘内侧旁矢状斜面超声探查L5S1间隙，给这个古老穿刺技术赋予了新的生命力。在近期的实践中，先超声扫查定位再行Taylors，或者超声实时引导下Taylors，均难度不大。难就难在该患者的体位是否可行。头颈肩背仰卧不动，如果在助手的帮助下能维持仰卧旋胯45°，还是很有把握穿刺成功的。不是%成功，那么就要有预备方案。首先行超声引导下FNB、LFCNB，阻滞起效后旋胯更可行，同时也更加舒适化人性化。选择了0.5%罗哌卡因，是以备全凭神经阻滞之需。因为假如我们Taylors失败，还可以继续ONB、前路SNB，只要手术顺利，范围不扩大，全凭神经阻滞也能基本达到手术的要求。万一术中需要静脉全身麻醉辅助，在必要的时候气管插管全麻，操作时尽量不活动颈椎，尽量。镇痛方案PCIA镇痛？持续的静脉镇静镇痛药物有可能影响患者术后的呼吸循环，导致与生命中枢受累引起的病情变化不好鉴别。如果术后病情有变化会难以解释，麻醉脱不了干系。FICB镇痛，不影响呼吸循环，镇痛也很完善，所以作为首选。医院没有连续神经阻滞的装置，最终考虑采用单次大容量超声引导下FICB。麻醉管理该患者特殊的情况，除了精准有效的麻醉，就是寰椎的保护。特别是在旋胯时，为保证头颈肩背仰卧，助手的帮助就非常重要。再采用肩部约束带固定，限制肩背部转动。加上精准有效的麻醉，完善的术后镇痛，手术全程患者清醒合作，颈椎周围肌肉的张力也起一定的保护作用。总之，做能力范围内最大限度的颈椎保护。个人体会仰卧旋胯位Taylors，没见过有类似的报道。本次应用于该病例也是出于最大限度保护颈椎的目的。Taylors是上世纪应用很局限的椎管内穿刺技术，现在被一种听不见的声音唤醒。因为超声的应用，才重新赋予了Taylors新的活力。对比最初的Taylors，超声引导下的穿刺点和穿刺角度也略有不同，加上个体解剖差异，实际上的穿刺路径要以超声所探查到的路径为准。该方法对患者体位要求不高，几乎只要腰骶脊柱大致正常、有操作空间、超声扫得出穿刺路径就可以实施。提供照片的陈医师开玩笑说，在手术床上开个洞就能打。参考文献[1]麻醉学基础（第5版）中文版（朱涛、左云霞主译）第页
[2]TaylorJA.Lumbosacralsubarachnoidtap.JUrol.43:
[3]Briefreport:real-timeultrasound-guidedspinalanesthesiausingTaylor’sapproach.AnesthAnalg;:e8
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