肘关节恐怖三联征的治疗策略

作　者：Dr.SushrutNagpurIndia

编啊辑：谭权昌中国人民解医院

视频导读

肘关节恐怖三联征（TerribleTriad）是上肢暴力所致严重创伤之一，表现为桡骨头骨折、尺骨冠突骨折及肘关节后脱位。美国医生Hotchkiss在年首次提出恐怖三联的概念，因此又称之为“TerribleTriadofHotchkiss”。肘关节恐怖三联征因同时出现组成肘关节的尺桡骨骨折、关节正常位置关系丧失，且合并常常合并韧带损伤与关节囊损伤，因此临床治疗非常棘手，术后患者的功能恢复常常不理想，严重影响患者的工作与生活质量。正确处理肘关节恐怖三联征是患者肘关节功能获得良好恢复的前提。

来自印度Nagpur医院的SushrutBabhulkar医生在第12届中国骨科医师年会上，从肘关节的基本概念、伤后肘关节功能障碍机制、肘关节的手术治疗等方面讲解了肘关节恐怖三联征的治疗策略。

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视频重点

一、为什么恐怖三联征如此“恐怖”？

“恐怖”原因之一：肘关节恐怖三联征后，患者关节的正常位置关系丧失，关节位置不稳。

“恐怖”原因之二：尺骨冠突与桡骨小头的骨折块非常细小，术中复位固定困难。

“恐怖”原因之三：患者术后常见功能恢复不佳，患者自身对损伤严重程度认识不足，术后患者会存在残余肘关节不稳，关节持续僵硬。

上述“恐怖”的解剖基础：

1.肘关节周围尺侧副韧带、桡侧副韧带、环状韧带附着。

2.尺骨冠突是前方关节囊、肱肌、内侧副韧带（MLC）前束附着点，且冠突前内侧关节面局部骨折复位固定时会影响MLC的功。

3.尺骨外旋损伤会导致外侧副韧带撕脱、桡骨头骨折、尺骨冠突骨折。

4.尺骨内旋损伤会导致内侧副韧带撕脱、桡骨头骨折、尺骨冠突骨折。

二、患者状况与损伤程度评估

如图所示，接诊恐怖三联征患者时需作全面评估患者一般状况与损伤程度，包括以下几个方面：

是否存在合并损伤；

损伤的发生机制；

损伤局部软组织条件；

影像学检查（可能的情况下可行牵引位影像学检查）；

复位后CT平扫及3D重建。

手术时机应越快越好，但必须在日常手术日进行，且术前需合理计划术中可能用到的称手的器械。

三、影像学评估

1.术前及复位后正侧位片：

评估骨折特征，肱桡关节及肱尺骨关节的同轴关系；

注意在前后外伤观察外上髁撕脱下来的骨折块——提示外侧副韧带损伤。

2.CT扫描：

3D-CT能够更好的观察骨折碎片及骨折的位置；

3D-CT可观察骨折线的延伸；

可观察冠突骨折大小及位置，便于术前规划手术方法；

可明确桡骨头粉碎的程度，从而决定重建与否。

3.MR扫描：明确双侧侧副韧带的损伤。

四、桡骨头与尺骨冠突分型

1.桡骨头骨折分型：Mason分型

I型：无移位，不影响前臂旋转，移位＜2mm；

II型：骨折移位，可内固定；

III型：骨折移位并严重粉碎，无法修复；

IV型：骨折合并肘关节脱位。

2.尺骨冠突骨折分型：

ReganMorrey分型

1型：冠突尖骨折；

2型：骨折块高度50％冠突高度；

3型：骨折块高度≥50％冠突高度。

O’Driscoll分型

I型：冠状突尖骨折；

II型：前内侧面关节面骨折；

III型：基底部骨折。

五、恐怖三角综合征治疗

绝大部分肘关节恐怖三联征需手术治疗。目前报道有多种手术方案。通常通过外侧切口固定桡骨头及冠突骨折，后外侧切口可同时显露肘关节内侧与外侧视野，从而避免复合内侧切口。后侧切口较为美观。

手术治疗流程：

固定或缝合冠突；

复位固定桡骨头或桡骨头置换；

修复外侧副韧带；

如果肘关节仍不稳定，修复内侧韧带；

如果肘关节仍不稳定，复合铰链式外固定。

上述手术步骤，需按照顺序完成，如下：

恢复冠突稳定性：I型骨折可通过修复前方关节囊恢复冠突稳定性，II型及III型骨折需通过固定恢复冠突稳定性。

恢复桡骨头稳定性：骨折复位固定或桡骨小头假体置换。

恢复肘关节外侧稳定性：修复外侧韧带复合体以及伸肌总腱和/或后外侧关节囊。

必要时修复残余不稳定：内侧副韧带。

当上述传统手术方式仍旧不能恢复肘关节稳定性时：铰链式外固定架固定，以增强肘关节稳定性，同时便于患者早期功能锻炼。

六、重点手术步骤详解

1.桡骨头固定

桡骨头骨手术时需注意：

修复桡骨头，恢复桡骨头完成整；

将桡骨头与桡骨颈稳妥固定；

需避免内植物植入后前臂旋转时出现撞击；

对于粉碎性的桡骨头，直接手术切除可导致肘关节不稳定，桡骨头置换是行之有效的手术方式。

2.内侧副韧带修复

内侧副韧带是维持内侧稳定性的重要结构，可通过骨性通道进行缝合锚定，或者使用掌长肌腱移植或同种异体肌腱移植。同时需要注意，修复伸肌总腱止点。

3.尺骨冠突骨折固定

肘关节囊的前方附着在尺骨冠突，大部分肘关节后脱位是会同时出现前方关节囊撕脱，从而出现冠突骨折。对于大的冠突骨折（II、III型）通常需要螺钉固定，以实现骨折复位固定。但累及冠突内侧关节面的骨折通常需要内侧显露接骨板螺钉固定。

总结

恐怖三联征是肘关节灾难性损伤，严谨的手术计划和谨慎的手术操作复位固定骨折、恢复关节位置关系、修复关节周围附属韧带是功能恢复的基础。综上SushrutBabhulkar医生总结恐怖三联征的治疗如下：

首先固定冠突骨折；

固定桡骨头或桡骨头置换；

修复外侧副韧带并在透视下确认关节稳定性与关节对位对线。

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