关节镜下四骨道双束固定治疗急性肩锁关节R
目的探讨关节镜下四骨道四袢双束固定修复急性肩锁关节RockwoodⅤ型脱位的方法及近期疗效。
方法选择年10月至年6月，12例急性肩锁关节RockwoodⅤ型损伤的患者（男性9例，女性3例），平均年龄28.2岁。10例为运动致伤，2例为跌倒致伤。具体步骤分为5部分：（1）术前测量患者健侧特定体位喙突CT三维影像特点，测量喙突颈部宽度、喙突与肩胛骨的夹角及喙突与锁骨的关系，明确喙突骨道中心点位置及其于锁骨外端的投影；（2）肩关节镜下经盂肱关节暴露喙突下表面，标记喙突骨道中心；（3）于肩锁关节上方做横切口，保留锁骨外端并切除肩锁关节软骨盘；（4）将肩锁关节复位，克氏针临时固定后，采用自行设计的定位器，根据术前测量的喙突与锁骨的骨道定位，分别于锁骨外缘与喙突下表面间各钻相隔约6mm，直径3.5mm骨道（共4条骨道），穿入牵引导线；（5）采用并列的两套双Endobutton袢和Utra-braid固定系统，分别固定于锁骨外端上表面与喙突颈部下表面间。术后采用较积极的康复程序，随访时间6-30个月。术后采用疼痛VAS评分、恢复运动情况、Constant评分、Karlsson肩锁关节评分评价术后疗效。采用SPSS18.0统计软件进行统计分析。
结果术后11例患者获得随访，X线片和CT三维重建显示Endobutton位置良好，无脱出或断裂，无锁骨或喙突骨质吸收，肩锁关节无再发生脱位或半脱位。8例男性患者与1例女性患者术后3-5个月恢复伤前运动水平，包括对抗与过度运动。另外2例因其他原因放弃原来运动，但不影响正常生活和工作。8例术后平均6.34±3.2周时VAS评分＜3分，4例术后肩锁关节疼痛持续时间较长（VAS评分4-6分），但12-18周后VAS评分＜3分。术后肩关节活动范围平均恢复时间为6.32±2.11周，术后Constant评分（91.2±1.67）分（88-分），术后Karlsson评分10例优，1例良。患者均对治疗效果满意。
结论采用关节镜下四骨道四袢双束固定方法修复急性肩锁关节RockwoodⅤ型脱位，生物固定牢固，手术创伤小，并且避免了双袢单骨道应力过于集中、拉力线单薄等缺点，是治疗急性肩锁关节RockwoodⅤ型损伤较好的方法。
肩锁关节；脱位；肩关节镜；四骨道
图一：骨道定位示意图
图2-5：肩锁关节RockwoodⅤ型脱位，采用四骨道四Endobutton双束固定后CT扫描所见。图2术前X线片显示右肩锁关节RockwoodⅤ型脱位；图3术后X线片显示肩锁关节完全复位，锁骨端、喙突端固定Endobutton位置良好；图4术后3D-CT显示肩锁关节完全复位，固定Endobutton位置良好；图5术后CT显示骨道-锁骨-喙突的关系
表一：肩锁关节脱位患者手术前、后评价指标的比较
点击图片可放大
讨论
肩锁关节脱位是常见的运动损伤，尤其是在接触性运动如橄榄球、足球、曲棍球、滑雪以及骑自行车时跌倒。根据损伤的严重程度不同，通常将肩锁关节脱位分为RockwoodⅥ型。急性肩锁关节脱位的治疗还存在争议，有报道显示，在一次对超过位美国骨科运动医学学会的成员的调查结果中，超过80%的受访者选择非手术治疗作为初始方法。然而有20%-40%的患者经保守治疗急性肩锁关节脱位后，出现残余肩锁关节活动时疼痛、感觉异常、无力、抬肩容易疲劳、以及局部畸形等情况。
通常采用的肩锁关节脱位固定的方法为锁骨钩钢板治疗急性肩锁关节RockwoodⅤ型脱位，效果良好。但其创伤较大，肩峰下金属钩可能导致肩峰撞击。多学者报道采用全关节镜下Double-Button固定系统（Smith＆Nephew，Andover）固定肩锁关节脱位，其优点是该系统为生物固定，符合肩锁关节微动特点，且固定可靠，足以维持到骨－韧带愈合。该装置由2个钛纽扣和4条高强度聚乙烯缝线组成，纽扣分别位于在喙突下和锁骨上方。但该方法有2个明显的缺陷：（1）4条固定缝线可能难以承受较大的喙突－锁骨间分离的张力，导致缝线撕脱或断裂；（2）这种纽扣宽度只有4.0mm，在较大应力下，过度集中的应力会导致其下方的骨质吸收溶解。
本组患者采用4骨道双束固定肩锁关节从根本上解决了上述两个问题：2条聚乙烯高强缝线、两端各2个固定袢共4个固定承力单位，分散了应力，增加了固定强度，减小了固定袢下平均受力强度。结果显示随访患者无缝线松脱、无固定袢移位、无固定袢下方骨质吸收溶解，患者对治疗效果满意。本组病例术前测量显示，喙突颈部横径为（2.05±1.12）cm。该结果显示，只要第一个骨道位置不穿破喙突内、外侧骨皮质，假设第一个骨道正好在喙突中点，那么，其距离内侧或外侧喙突皮质的距离至少还有1.05cm，第二个骨道的钻制就是安全的。
全关节镜下或关节镜辅助下进行肩锁关节急性脱位治疗早有报道，主要有螺钉固定与双袢固定两种。前者由切开手术转化而来，固定牢固、可靠，可借助关节镜观察固定情况，但需要在术后3个月取出螺钉，否则可能会因为肩锁关节的微动导致螺钉折断；后者主要为镜下双袢固定，采用的是单束定位器，单束固定，技术相对简单，但因固定点单一，术后问题较多。本技术的关键有以下几个方面：首先是术前骨性结构的测量、双骨道中心点的确定。喙突与肩胛骨夹角的测量较重要，如果该夹角太小，要防止术中骨道穿破皮质的可能；其次，骨道中心点位置的确定，该中心点在年龄＜18岁的患者会偏前（本组2例），位于锁骨前缘前方，此时，需要相应调整骨道定位器的角度，向后偏离，直到锁骨骨道位置适中为止；最后，骨道的钻置还要于术中调整定位横杆旋转角度，使其与喙突外倾角对应。另外，破碎的肩锁关节盘必须去除，且应切除锁骨外端5-8mm骨质，防止术后疼痛发生。该方法有待进一步完善如固定袢所受应力的测量、固定高强缝线所受应力测量，以及需要更长时间的疗效观察。
再次感谢深圳二院陆伟教授对浙江省运动医学学术沙龙做出的贡献！
