重度儿童肱骨髁上骨折的临床特点
来源：骨科在线副主编内蒙古医院小儿骨科 韦宜山
本文作者Garg医学博士是美国科医院矫形外科的一位医生。
背景：延迟手术治疗重度儿童肱骨髁上骨折的安全性仍然备受争议。目前，单单就GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的骨折并发症和治疗的并发症尚缺乏大宗病例随访报告。我们研究目的是：回顾发生重度儿童肱骨髁上骨折之后，在不同时间点进行治疗的临床经验。
方法：调查对象是从至年，在单一儿童创伤中心所有进行手术治疗的儿童肱骨髁上骨折。总共有名儿童进行了手术治疗，其中GartlandⅢ型骨折有例。对所有临床资料进行回顾，并确定从受伤到手术的这一段时间。患者被分为4组[6小时(N=),6?12小时(N=),12至24小时(N=),24小时(N=28)]。回顾急诊、手术、住院和门诊记录来确定在骨折当时以及手术中和手术后相关并发症的发生率。
结果：在治疗不同的时间点的儿童分组间，性别、年龄、致伤的能量方面，无差异。在发生骨折时，有54名儿童(6%)丧失了桡动脉搏动(腕部动脉搏动消失)，在所有这些患者中，最终只有5例进行了血管外科手术。例(12%)发生了各类神经损伤。应用尺侧穿针固定与尺神经损伤没有关联。从受伤到手术这一段时间的延迟与损伤的加重以及治疗的并发症发生率增加之间没有关联。与此相反，总的并发症发生率反而因为手术时间的延迟呈现一个稳定下降的趋势。
讨论：这是重度肱骨髁上骨折最大的单中心随访研究，描述了肱骨髁上骨折的血管损伤、神经损伤、感染和其他并发症的发生率。大多数儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折用延迟治疗的方式被认为是安全地。恰当的临床判断对于良好的治疗结果是十分重要的。
△正文
有关儿童肱骨髁上骨折并发症发生率的报道并不一致，例如，神经损伤的发生率，不同的病例变动的范围从2%到的35%。另外，在这些研究中GartlandⅡ型和Ⅲ型骨折的结果常常被汇集在一起，这将无法正确评估损伤的真正发生率。
现在，许多外科医生都采取延迟治疗肱骨髁上骨折，实施迫切的(urgently,伤后24小时内)复位和穿针固定肱骨髁上骨折，而不是急诊手术(emergently,在损伤之后尽快assoonaspossible)。目前，好几项研究均支持延迟手术治疗儿童肱骨髁上骨折。
最近，有几项研究报道了一组GartlandⅡ型和Ⅲ型相结合的骨折，由于软组织损伤程度在GartlandⅡ型和Ⅲ型骨折间是完全不同的，这些研究证实，在GartlandⅡ型骨折的患者中并发症发生率较低，在GartlandⅢ型骨折分离组中，非急诊复位和穿针固定是安全的，并被认为是更加恰当的。
这种做法，医院已经被用来治疗大多数GartlandⅢ型骨折，通常，被认为该类手术是迫切需要的，而不是急诊需要的。我们这项研究的首要目的是：确定接受迫切手术与急诊手术治疗后，是否会带来并发症的增加。第二个目标是：在一个高容量创伤中心内，经历4年多的研究，统计重度肱骨髁上骨折损伤所致并发症的发生率和治疗所致并发症的发生率。
方法在获取机构审查委员会的批准后，在年至年间，在医院工作记录中查询，共有例患者接受手术治疗，查询程序代码为和(分别代表闭合和开放治疗肱骨髁上骨折)。临床记录由最专业的作者中的一位进行审查。随访患者至骨折愈合。
89例被排除，因为诊断不正确或在骨折愈合前失去随访，留下例。任何评论者都没有参与病人的临床护理。
各种手段记录了损伤当时的确切时间，其中，家庭报告，紧急医疗服务报告，以及急诊室或矫形病历均被引用，确认了受伤当时的时间以及直到进行手术的时间。许多患者是从其他医疗机构转入的，从医院就诊到手术的时间也被计算在内。受伤机制被分类，低—从站立的高度摔落;中—从非机动车(如自行车，摩托车)摔落，或从操场设备坠落;高—机动车伤害。
物理检查被用来评估血管损伤的风险率。存在或缺乏桡动脉搏动将被记录，如果可以应用多普勒，则进行多普勒检查。关于多普勒信号(例如，单相，双相，三相)强度的数据没有被记录，因此我们只选择多普勒信号的“出现”或者“缺如”来表达血管情况。肢体的灌注情况也在最初的检查中被记录，如：颜色、温暖度、毛细血管再充盈时间。在受伤查体时，神经损伤也被记录。如果由于孩子年龄或性格的原因没有进行某类检查，这也被相应的记录下来。
骨折的分型是根据主治医师的手术记录来确定。共有例GartlandⅢ型骨折患者。这个分类系统已经建立了观察者自身和观察者之间的可靠性。对所有的提供者(医生)，Gartland分型在大多数的病例中都有一个标准化的记录，并被准确的应用。如果在文件中缺少分类，则通过回顾X光片来确定Gartland类型。
所有的手术是由配合默契的小儿骨科医生团队来完成。所有儿童在穿针手术之前都接受预防性应用抗生素治疗。
骨折损伤所致的并发症和治疗所致的并发症发生率均进行了严格的界定。这些内容包括：触诊桡动脉搏动消失、临床检查手的血液灌注消失、需要血管手术、神经损伤(术前或术后)、内固定松动、植入物断裂、1年以内再骨折、伴随上肢其他部位的骨折、开放性骨折、感染需要抗生素治疗、感染需要手术清创和冲洗和任何其他原因的再次手术。
常规的术前检查记录确认后，如果手术后出现任何新的神经损伤将被认定为医源性，大概推测是与手术操作或与植入物相关。由于需要术后随访众多的提供者以及运动幅度测量的不一致，我们用转诊到门诊物理治疗作为术后肘关节功能受限的替代指标。
回忆偏倚对从受伤到治疗确切时间的数据有潜在的影响，因此，为减少这种影响，我们将病例分成4组(就是6小时,6?12小时,12至24小时和24小时)分析手术时间作为一个连续变量(表1)。
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所有分析使用的是SAS版本9.2。
结果医院，4年多的时间里，有名儿童接受肱骨髁上骨折的手术治疗。总共有例(31%)是GartlandⅡ型骨折，例(67%)是GartlandⅢ型骨折，25例(2%)是屈曲型骨折。GartlandⅢ型骨折的儿童包括在了本项研究之中。受伤之后在不同的时间点治疗的患者分布在表1中列举出来。
表2显示了各组的统计学特征和骨折的特征，各组是从受伤到手术延迟的时间。同侧尺桡骨远端骨折的孩子在受伤6个小时更有可能施行手术。手术尺侧穿针在受伤12小时的儿童使用更频繁。手术穿针时间的长短在不同组之间是不同的。在受伤时，未触及桡动脉搏动的有54例(6%)。在闭合复位后20名患者(37%)虽然有血液灌注良好的手，但是仍不能触及桡动脉。
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在医院观察这些缺血征象的患者，1例患者在克氏针固定后的9小时后出现手凉，苍白需要血管修复手术。被观察到的其他19例未行血管探查，在出院前或术后第一次查房时可再次触及到脉搏。26例(48%)在骨折复位固定后就有了腕部脉搏的恢复。4例术后没有进行血管检查，也没有进行血管探查。由于血液灌注不良，总共有5个孩子接受血管探查，并进行了血管损伤的修复。进行血管手术的3名病人都在受伤后6小时内进行了手术，另2例在受伤后的6至12小时进行了手术治疗。
例儿童(12%)确定有神经损伤。其中，有75例(71%)术前就确定有神经损伤，有30例(29%)在术后第一次确定有神经损伤。最常见的受损是正中神经。94例有正中神经损伤，其中24例是在术后被确定的。27例有桡神经损伤，其中有12例是在术后被确定的。尺神经损伤是最少见的，确定的只有16例，其中9例是在术后被确定的。使用尺侧穿针没有增加尺神经损伤的发生率。使用尺侧穿针的例中7例有尺神损伤(5例是在术后被确定的)和没有尺侧穿针的例中9例有尺神经损伤(4例是在术后被确定的)(P0.5)。
不幸的是，对于神经损伤结果，只有68例(65%)患者保持定期随访，其余的人在恢复之前就失去了随访或者不知道他们的身份。术前确定神经损伤组平均恢复的时间为64天，术后确定神经损伤组平均恢复的时间为89天，这没有显著差异。考虑到随访的丢失，我们的数据不能得出令人信服的结论和预后建议。18例(2%)发生感染，其中9例有深部感染或化脓性关节炎，需要手术清创，9例是浅表感染，采取局部伤口换药和应用抗生素。15例(2%)发生开放性骨折。无一例发生骨髓炎。49例(6%)是前臂或手腕骨折。20例患者进行了切开复位，我们认为：如果闭合复位无法实现或开放性骨折病例就需要进行切开复位。
1例病人发生了骨筋膜室综合征，尽管在受伤后8.5小时被送进了手术室，但最终还是切开了前臂筋膜室。
从受伤到手术治疗平均时间为16.3小时(范围0.9?小时)，医院，从受伤到手术的平均时间为11.5小时(范围0.5?小时)。随着受伤到手术时间这段长度的增加，骨折损伤所致并发症和治疗所致并发症的发生率并没有增加(图1，图2)
▲FIGURE1.Complicationratesbasedonincreasingtimefrompresentationtosurgery.
▲FIGURE2.Complicationratesbaseonincreasingtimefrompresentationtosurgeryexcludingphysicaltherapyreferrals.
所有患者被随访至少到骨折愈合和克氏针的去除。愈合判定是依据X光片显示：骨折部位骨痂的形成和骨折部位疼痛的消失。71例(8%)因肘关节僵硬被转到门诊物理治疗。再骨折的发生率很低，根据现有记录，在初始骨折1年内只有8例患者(1%)在同侧再次发生肱骨髁上骨折。
医院，从受伤到手术延迟的时间进行并发症发生率的分析，包括术前已经确诊神经损伤、开放性骨折和缺失桡动脉脉搏的病人，6小时内和6-12小时的时间点，延迟手术在总体并发症发生率方面没有差异。
讨论尽管是最常见的小儿骨科损伤，关于肱骨髁上骨折神经和血管损伤的发生率，仍然缺乏高品质的文献报道，一些文献常常是GartlandⅡ型和Ⅲ型骨折一起报道。按照作者的个人经验，不同的损伤模式有着不同的并发症发生率，因此应该被分别报道。我们的这项研究是手术治疗重度肱骨髁上骨折的大宗病历随访报告。
医院，4年多的时间里，记录了重度肱骨髁上骨折总的并发症发生率，即：血管损伤率(6%)和神经损伤率(12%)。作为回顾性分析，对于血管损伤，我们不能对脉冲或多普勒信号的质量进行分级，但可以依据触及脉搏的存在或缺乏作为我们的指标，这种方式可以排除多普勒信号可能形成血管损伤的过高评估。然而，在临床应用中，有一个明显的脉搏和快速的毛细血管再充盈与充足的手指灌注是一致的。
关于肱骨髁上骨折之后肢体无脉的处理，最近的两篇论文有不同的结论。我们的经验与Choi等人所描述的相同。临床上尽管未触及桡动脉，多普勒的脉冲信号也消失了，但是肢体灌注良好，这样的患儿在临床上仍然可以观察为主。在他们第一次术后随访时，所有孩子都有了脉搏的恢复。GartlandⅢ型骨折和屈曲型骨折在治疗后应考虑进行24小时观察。在这个组中，有1例恶化的病人，最终实施了血管探查术，可以肯定的是，关于血管功能和症状的评估数据对这例病人是不适用的。
我们的病例与最近一项例骨折病例的分析相呼应，都显示了11.3%的神经损伤率。正中神经是最常受伤的神经，尺神经和桡神经损伤发生的频率较低。医源性神经损伤率(28%)是高于我们预期的，我们怀疑，受到损伤的神经可能与骨折手术中操作有关。尺侧穿针的使用与术后尺神经损伤的发生率无相关性，如果需要提高稳定性，这种方式应该被考虑。
最近的文献主要侧重于穿针组和评价延迟手术对此类骨折治疗效果是否存在影响。我们的重点是：评估延迟时间对治疗效果是否产生影响，这个时间是从受伤到入院到手术的时间，评估这段时间的延迟是否会对骨折损伤所致并发症和治疗所致并发症的发生率产生影响。在重度肱骨髁上骨折的病人组中，手术时间的延长认为不会产生不良的影响。从受伤开始的各个时间点总体并发症的发生率是相同的。
我们认为，早期手术增加并发症发生率的这一发现，表现出选择性偏差，这个偏差与经治医生希望尽快治疗骨折有关。患者在受伤6小时内实施切开复位的比率明显高于受伤6小时的比率。在我们的数据中还有选择偏倚的另一个例子，就是外科医生想以尽快的方式对临床上严重的损伤进行手术治疗。图1至图3说明这种选择偏差的影响，这种偏差显示：随着手术时间的增加，并没有增大骨折损伤所致并发症和治疗所致并发症发生率的趋势，在各组间差异无显著统计学意义。
▲FIGURE3.Logisticregressionestimatesofprobabilitiesasafunctionofhourstosurgery.
分析无脉、神经损伤、开放性骨折的患者，延迟治疗对切开复位手术的需要没有表现出任何差别，对需要再次手术的比率，感染的比率，或物理治疗转诊率(也就是肘关节僵硬率)也无显着差异。然而，由于缺少修正分析，软组织损伤的临床缩放比例缺乏，可能促使一些患者比其它患者会更早些施行手术。
决定严重肱骨髁上骨折患者手术治疗的紧迫性，临床判断仍然是最重要的。每个孩子的伤害应进行独立评估。在我们的实践中，脉搏丧失或神经损伤的患者可能会以更快的方式采取复位和穿针固定。不太重度的损伤病例，在白天用紧急的方式治疗。我们的经验中没有增加并发症的风险。例患者中只有28例在受伤24小时后进行治疗。我们将继续实践，并且建议：对GartlandⅢ型肱骨髁上骨折，至少应该在受伤24小时内实施手术治疗。
总之，对于小儿骨科医生而言，这项大宗病例随访报告的结果可以作为一个参考。今后，重度肱骨髁上骨折的研究将集中在如何对患者血管和神经损伤进行更好地监测、治疗结果的预期评估以及如何更好地恢复肘功能等内容。
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