颈椎小关节脱位1例
颈椎小关节脱位1例
1.病例资料
病史：女，52岁，跌伤后颈痛伴左上肢痛21天入院（.5.3）。21天前（.4.12）从楼梯跌倒在地，姿势不详。清醒后感颈痛，左上肢疼痛，口服止痛药，经当地盲人颈部按摩无效。近3天左上肢疼痛加重，夜晚不能入睡。过去史：5年前行心脏手术，2年因颈椎病行颈4/5和5/6前路融合术。
查体：颈部向右轻度选择僵直，左手中指背侧痛觉减退，左肱三头肌肌肉4级。其余肢体感觉运动正常，腱反射正常，病理征阴性。
CT：颈6/7右侧小关节尖端对顶，左侧小关节脱位。颈6椎板骨折，颈7椎右侧上关节突骨折，颈7椎上终板骨折。颈4/5和5/6椎间已融合。
CT：右侧颈7上关节突骨折，颈6/7小关节对顶。
CT：左侧颈6/7小关节脱位
CT：颈7椎上终板骨折，颈6/7脱位。颈4/5和5/6椎间已融合。
CT：颈6/7右侧小关节尖端对顶，左侧小关节脱位。颈6椎板骨折，颈7椎右侧上关节突骨折，颈7椎上终板骨折。
MRI：颈6/7脱位，脊髓受压不明显。颈6/7椎间盘左侧突出到椎间孔。
MRI：颈6/7脱位，脊髓受压不明显。
MRI：颈6/7椎间盘左侧突出到椎间孔。
2.诊断
⑴颈6/7小关节左侧陈旧性脱位；⑵左侧颈7神经根损伤。
3.手术
于伤后23天行手术（.5.5）。手术方式：⑴前路颈6/7小关节开放复位、椎间植骨融合、钢板内固定；⑵后路颈5-胸1椎弓根内固定、椎板间植骨融合术。
手术记录：全麻后行Gardner-Wells牵引，砝码8公斤，手法屈曲和旋转，尝试3次失败，改用前路开放复位方法。保持牵引，右侧Smith-Robinson切口，由于上次手术，粘连严重，仔细分离至椎前，小心保护食管。取出颈6钢板左侧一枚螺钉，颈7椎体右侧钻孔，安放Caspar撑开器。切除椎间盘，左侧椎间孔神经根减压。撑开和轻轻左右旋转撑开器复位，尝试2次失败。改用前路经椎间孔颈7上关节尖端切除术，复位成功。拟安放Zero-P椎间融合器，颈7椎上终板骨折，固定位置和强度不佳。遂取出上次颈椎前路钢板，颈6/7椎间安放自体骨植骨的cage，安放4孔钢板固定。检查食管，安放对口两根引流管，一根备用作冲洗管，关闭伤口。后路Mayfield头架固定体位，后正中切口，颈5到胸1椎椎弓根螺钉固定，椎板去皮质，移植异体骨，安放引流管，关闭伤口。手术时间前路80分钟，后路70分钟。
术后：左上肢疼痛即刻消失，四肢感觉运动正常。术后次日2次饮美兰水ml，前路伤口引流液无蓝染，遂正常进食。术后3天拔出引流管，不带颈托下床活动，7天出院。
术后X片：
术后X片：脱位复位，内固定位置好。（注：颈胸段侧位X片难以显像，可以斜位30度，尾倾30度照片。）
术后CT：
术后CT：脱位复位，内固定位置好。
术后MRI：
术后MRI：脱位复位，椎管及椎间孔无受压。
4.讨论
复位。颈椎小关节脱位的原则是越早越好，有条件尽量急诊复位，避免脱位后的脊髓损伤。传统复位方法包括闭合复位、前路开放复位、后路开放复位3种方式。闭合复位的成功率报道为0-%，前路开放复位成功率为75%左右，不成功的原因主要有：陈旧性损伤、伴有小关节骨折，伴有椎体骨折、复位者的经验等。本例由于手术3周、颈7右侧上关节突骨折、颈4-6融合的原因，闭合复位和前路开放复位失败，采用anteriorfacetectomy技术才复位成功。如果没有anteriorfacetectomy技术，需要后路开放复位，会增加手术时间和创伤。
Anteriorfacetectomy复位和Z3前路椎弓根钉固定病例。
减压。颈椎小关节脱位常伴有椎间盘突出，偶有巨大型突出，但是否需要在复位前切除椎间盘减压仍有争议。有报道复位前没有切除椎间盘，复位后出现脊髓损伤症状的个案。也有大宗病例报道复位前没有切除椎间盘，复位后没有出现脊髓损伤症状。本人以前在临床中如果椎间盘突出不明显，偶尔采用闭合复位。现在基本上全部采用前路先减压，再复位的方式，以避免脊髓损伤。采用翘拨、撑开旋转等方法，90%以上患者可成功。对失败病例，采用anteriorfacetectomy技术，发现2月内的脱位均可成功。
固定。越来越多的作者建议颈椎小关节脱位采用前后固定，尤其是颈6/7脱位。本例患者由于颈4-6融合，颈6/7剪力增大，更应前后固定。如果没有颈4-6融合，为了保留运动节段，应只固定颈6/7节段。
融合。根据颈椎三柱理论和植骨床面积解剖来看，颈椎椎间植骨融合最为可靠，所以，颈椎脱位单纯后路手术，不但有减压方面的弊端，也有融合方面不足。
手术入路。颈椎小关节脱位的手术入路包括前路、后路、前后路、后前路、前后前、后前后。入路的选择要根据复位、减压、固定和融合选择，也要根据术者的手术喜好。后前路手术后路复位后固定时，由于颈椎非常不稳，安放连接棒少数情况下会引起复位的颈椎轻度移位，偶尔会出现后前后手术的情况。本例术前设计不取上次手术钢板，前路放Zero-P椎间融合器，术中改变手术方式。如果术前准备前路椎弓根钉钢板，可一次完成手术，不需要后路手术。颈椎脱位从减压、复位、融合和固定来说，先前路减压、再前路复位、椎间融合、前路椎弓根钉固定，单一前路完成手术无疑是最优手术方式，但前路复位成功率和前路椎弓根钉技巧及钢板为其不确定因素，而anteriorfacetectomy复位技术和Z3椎弓根钉板可以克服这两种困难，是值得考虑的选择。
颈椎前路翻修手术食管损伤。食管瘘颈椎前路初次手术的发生率为0.3%—4%，理论上翻修手术发生率会明显增加。术中操作仔细和反复检查，有时也会有隐匿性损伤，但食管破口一般会小于1cm，采用基本治疗1周以上一般会痊愈。基本治疗包括禁食、水，创口引流，胃管肠内营养或静脉营养，抗生素的使用。如果加上有效的伤口冲洗，成功率会更加提高，这是本例安放一根备用作冲洗管的原因。
.5.15（No.64）
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