溯本求源之偏瘫患者肩关节半脱位
肩关节是人体关节中最大、最灵活的一个关节。狭义的肩关节是指由肩胛骨关节盂和肱骨头构成的盂肱关节，属球窝关节，关节囊较松弛，因此需要依靠强大的肌肉和韧带来维持关节的稳定性。脑卒中后，偏瘫引起控制肩胛骨和肩关节的肌肉瘫痪或张力异常，导致肩关节稳定性丧失，由此造成肩关节半脱位(glenohumeralsubluxa-tion，GHS)。肩关节半脱位是脑卒中后偏瘫患者最常见的并发症之一，特别是脑卒中后上肢处于软瘫期的患者，其肩关节半脱位发生率为73%。
肩关节半脱位临床表现为患侧肩胛带下沉，肩胛下角内收，肩胛骨内侧缘被拉离胸壁，呈翼状肩；肩部呈方肩畸形，在肩峰与肱骨之间出现约1横指凹陷；肩关节周围肌肉萎缩；影像学检查示肱骨头脱离正常位置。临床上常伴有肩关节的疼痛。对于肩关节半脱位后发生的疼痛，研究证明肩关节半脱位本身并不产生疼痛，而与脱位后关节周围软组织受损伤引起的疼痛有关。
下面我们就来分析一下偏瘫患者出现肩关节半脱位的具体原因是什么？只有寻找出病因，才能对症下药，指导康复治疗，为偏瘫后出现肩关节半脱位患者带来福音。
一、被动机制丧失
1、关节盂被动固定机制丧失
由于肩关节本身解剖结构的不稳定性，其关节盂相对较浅。因此向上倾斜的关节盂在正常预防肱骨头向下脱位中起着重要作用。脑卒中后关节盂的生物力线改变导致关节盂被动固定肱骨头的机制丧失。其原因首先是卒中后肩胛骨周围肌肉瘫痪、张力失衡，导致肩胛骨异常模式；其次躯干异常的张力影响导致肩胛骨下旋、内收或后缩。
2、肩关节被动锁定机制丧失
当正常人体肱骨头处于内收位时，关节囊的上部及喙肱韧带被拉长，处于紧张状态，被动地阻止了肱骨头侧向滑动，从而阻止肱骨头向下脱位。当肱骨头外展位时，关节囊的上部及喙肱韧带处于松弛位，该被动锁定机制丧失。因此，肩胛骨的旋转、躯干倾斜、上肢被动外展等造成肩关节被动机制丧失，加上患侧上肢肢体重量和重力作用的影响，就产生了半脱位。
二、主动稳定机制丧失
肩关节主动稳定性由肌肉收缩提供，肩关节稳定完全依赖于肩袖肌群。脑卒中后肢体瘫痪，致使患侧肩袖肌群等无力，肩关节囊、韧带等松弛无法维持盂肱关节稳定性，无法维持盂肱关节正常位置，使肱骨头在关节盂内下方脱出。故肩关节的肌肉瘫痪及肌萎缩是肩关节半脱位重要的原因之一。
三、神经张力增高
有研究报道，脑卒中后颈部异常的神经张力也会引起肩关节半脱位。
四、其他原因
脑卒中后肩关节半脱位还与肩部肌肉损伤、脑卒中后交感神经反射性营养不良、卒中后神经功能障碍等因素有一定关系。
脑卒中后偏瘫患者发生肩关节半脱位的概率非常高，本文将主要原因进行了一些归纳和提炼。最后，笔者认为对于卒中后肩关节半脱位“防重于治”，特别是卒中后急性期及亚急性期阶段，希望本文能够给各位提供一些临床参考，不仅仅是针对康复科，更加重要的是神经内外科及ICU医务人员。只有通过多学科共同努力，注重患者全程管理，才能让每一位患者更好更快地回归家庭、回归社会。下一期我们将分享偏瘫后肩关节半脱位如何治疗？敬请期待！谢谢大家！
