肩锁关节脱位的分型及治疗
概述肩锁关节是肩带与躯干相连的重要枢纽，作用于上肢的应力都要通过肩锁关节进行传导。肩锁关节脱位多由直接暴力所致，约占肩部损伤的12％。男性发病是女性的5-10倍。肩锁关节不完全损伤大约是完全损伤的2倍。年龄小于30岁占多数，其中大部分是轻度损伤和半脱位。在美国，这些病例主要是体育运动伤，美式足球运动员极为常见此类损伤。在其他发达国家则常见于橄榄球，足球等。中国以骑摩托车，自行车摔倒者较常见。肩锁关节损伤会造成整个上肢的功能障碍，严重影响患者的生活质量。然而对于肩锁关节损伤治疗方法的选择还存在很大的争议。而且不论采用手术还保守方式治疗，肩锁关节都会残留不同程度的功能障碍。因此，治疗方式的选择和相应的康复治疗对于肩锁关节的功能恢复至关重要。一、肩锁关节的解剖概要肩锁关节是一个由肩峰内缘与锁骨外端并连的关节，其关节稳定由三部分装置维持：①关节囊及其加厚部分形成的肩锁韧带；②三角肌及斜方肌的腱性附着部分；③喙突至锁骨的喙锁韧带(斜方韧带与锥状韧带)。锁骨与喙突平均距离为1.2cm(1.1～1.3cm)。肩锁韧带主要维持水平方向上的稳定性；喙锁韧带主要维持垂直方向上的稳定性。其中喙锁韧带对肩锁关节的功能更为重要。喙锁韧带由两个部分构成，分别为内侧的锥形韧带和外侧的斜方韧带（也称三角韧带）。锥形韧带起于喙突根部的内侧垂直向上方止于锁骨的下表面；斜方韧带起于喙突根部的上方，斜形向外侧止于锁骨的下表面。二、肩锁关节脱位分型tossy分型：此类分法突出影响学特点，实用性强。Ⅰ型:X线片只表现锁骨有轻度移位，提示肩锁韧带撕裂和部分断裂；Ⅱ型:X线片显示锁骨外端直径一半上翘突出超过肩峰，提示肩锁韧带断裂和喙锁韧带牵拉伤；Ⅲ型:X线片显示锁骨外端完全移位，喙突与锁骨之间的距离明显增大，提示肩锁和喙锁韧带完全断裂。Rockwood分型：更加细化，便于临床诊疗。Ⅰ型：肩锁韧带扭伤，喙锁韧带完整，肩锁关节保持稳定，X线检查显示关节无异常，MRI检查可见肩锁关节扭伤迹象；Ⅱ型：肩锁韧带发生完全断裂，喙锁韧带损伤，肩锁关节半脱位，X线检查显示喙锁间隙较正常增加小于25％；Ⅲ型：肩锁韧带及喙锁韧带均完全断裂，肩锁关节全脱位，X线检查显示喙锁间隙较正常增加25％～％；Ⅳ型：肩锁韧带及喙锁韧带均完全断裂，伴有锁骨远端后移，甚至穿入斜方肌，固定于斜方肌内；Ⅴ型：肩锁韧带及喙锁韧带均完全断裂，X线检查显示喙锁间隙较正常增加％～％，锁骨位于皮下；Ⅵ型：肩锁关节全脱位，肩锁韧带及喙锁韧带均完全断裂，锁骨远端移位至喙突下、联合腱后。肩锁关节脱位手术指征RockwoodⅠ、Ⅱ型均采用保守治疗RockwoodⅣ、Ⅴ、Ⅵ型需手术治疗RockwoodⅢ型：年老、体弱的患者，建议保守治疗。但是对于运动水平要求较高或从事体力劳动的患者应手术治疗。三、肩锁关节脱位的治疗策略1、Ⅰ型和Ⅱ型脱位：主要采取保守治疗，Ⅰ型损伤一般可以在1-3周恢复正常活动；而Ⅱ型损伤一般在2-12周（一般3-5周）恢复正常活动。但是有位外国学者MartinMikek对23例Ⅰ型和Ⅱ型经保守治疗的肩锁关节脱位进行了为期10.2年的随访，在最后一次随访时，约半数患者存在肩锁关节的功能损害。因此Ⅰ型和Ⅱ型肩锁关节脱位的远期疗效是非常不确定的。2、Ⅲ型损伤：在治疗上争议很大。目前认为，Ⅲ型损伤需一期手术的适应证为：(1)对美观要求较高或者肩部皮肤菲薄；(2)从事反复提举重物的工种；(3)工作时肩关节长时间处于前屈90o位。3、对于Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型因为肌肉与锁骨远端交锁，大多数不能闭合复位，所以最好手术治疗肩锁关节脱位手术要考虑如下几个原则：1.肩锁关节达到精确复位，恢复锁骨外侧端关节表面的垂直与水平稳定；2.修复或者使用自体（局部的或远处的）/异体韧带替代撕脱的韧带，尽可能达到原有的生物力学形态；3.在损伤的韧带牢固愈合之前，复位及重建的韧带必须有足够的稳定性，以免再移位；4.一旦修复或重建的韧带牢固愈合，坚强的内植物或暂时性的稳定装置应该即刻移去，不然会断裂，松动或产生肩关节僵硬。四、治疗方法（一）、保守治疗：1、外敷中药、2、绷带及压垫固定；主要为应用吊带（肯尼-霍华德吊带）悬吊固定。应用止痛药和理疗减轻疼痛。进行功能练习直到达到全幅运动。保守治疗的并发症：1．创伤后关节炎2．锁骨远端骨溶解3．神经血管损伤4．喙锁间隙骨化5．术后复位丧失和再脱位（二）、手术治疗：应用K-wire或锁骨钩板固定。手术要点：撕裂的关节盘需要做切除。修复肩锁、喙锁韧带、修复撕裂的三角肌和斜方肌筋膜。目前学界应用越来越少。预览时标签不可点
