肩关节体格检查1
视诊
肩关节视诊需嘱患者脱去上衣显露至腰部，应注意是否有切口瘢痕、皮肤颜色异常、开放窦道及引流等；同时还应注意肩部骨外形及肌肉周径有无异常及是否对称。肩关节视诊应按照前、侧、后、上方顺序进行，同时也有必要观察腋窝。
1.肩部前方视诊
1)胸锁关节凸起(Prominenceofsternoclavicularjoint,SCJ)
2)锁骨畸形(Deformityoftheclavicle)
3)肩锁关节凸起(Prominenceofacromioclavicularjoint,ACJ)
4)“方肩”畸形(‘squared-off’appearance):三角肌萎缩导致肩关节失去正常形态，肩峰突出所致，病因多为肩关节脱位或腋神经损伤，也可能为慢性肩关节疼痛、关节僵硬所致（图1）。
图1:方肩畸形
2.肩部侧方视诊
关节肿胀：感染或炎症反应，如冈上肌腱炎、化脓性感染或创伤。
3.肩部后方视诊
1)肩胛骨突出:最常见的原因为翼状肩畸形(winging)，也可能为结构性病变，如骨连接不正或骨软骨瘤。
2)Sprengel畸形及Klippel-Feil综合征。
4.肩部上方视诊
1)关节肿胀
2)锁骨畸形
3)锁骨上窝是否对称
5.其他
Popeye征：肱二头肌长头断裂，导致肱二头肌与三角肌之间出现一条低点，因而肱二头肌更为突出（图2）。
图2:Popeye征
触诊
肩部触诊分为结构性触诊及软组织触诊，检查时应按照前方、后方、内侧、外侧顺序触诊。
(一)前方触诊
1.肩部骨结构触诊
(1)胸锁关节：患者应配合作耸肩动作使锁骨向上移动，若锁骨向上外侧移位提示胸锁关节脱位。
(2)锁骨：自胸锁关节向外沿锁骨上前表面向外移动，若出现突起、活动感、骨擦感或锁骨干疼痛均可能为骨折。锁骨压痛见于胸锁关节脱位、感染和肿瘤。
(3)肩锁关节：触摸肩锁关节间隙并嘱患者伸展肩关节，若出现疼痛、压痛及弹响感则可能为骨关节炎；活动时疼痛伴关节肿胀则可能为肩锁关节半脱位（图3）
图3:触诊肩锁关节
(4)肩峰：外展上肢并向下触压肩峰，若有剧烈疼痛则表明肩袖撕裂或炎性损伤亦或是三角肌下滑囊炎性损伤
(5)肱骨大结节：触之疼痛提示感染或钙化性冈上肌腱炎（图4）
图4:触诊肱骨大结节
2.肩部软组织结构触诊
(1)斜方肌：患者取坐位，检查者站其身后，从枕外隆突向锁骨外侧1/3触摸斜方肌上部。此肌肉在受外伤或牵拉后多有压痛并紧张。
(2)三角肌：检查者位于患者前方，手自锁骨上向下向外滑动，此肌中部纤维下面为三角肌滑囊，若有触压痛则应考虑滑囊炎。
(3)肱二头肌：检查者于患者面前触诊肱二头肌，若有压痛则可能为腱鞘炎。于喙突可触及肱二头肌短头。屈肘时触摸肌腹和肌腱的连续性，若在肱骨远端前面出现大的肌肉包块而近端出现凹陷，提示肱二头肌长头断裂。
(二)后方触诊
1.肩部骨结构触诊
(1)肩胛冈：由外至内逐渐变细，平T3棘突水平。
图5:触诊肩胛冈
(2)肩胛骨内侧缘：为肩胛提肌附着处，此处疼痛多来自颈椎。若肩胛骨内侧缘呈翼状翘起离开胸壁，则提示胸长神经受损可能。
(3)肩胛骨外侧缘：一般不易触及。
2.肩部软组织结构触诊
大小菱形肌(Rhomboidminorandmajor)：嘱患者手扶腰部并内收肩胛骨，在其内侧缘可确定该肌肉。
图6:触诊菱形肌
(三)内侧部触诊
1.腋部触诊
检查者手先置于腋窝前侧，以拇指、示指和中指抓住胸大肌(Pectoralismajor，图7)，移至腋窝内侧，并沿着肋和前锯肌触诊。再将手指移至腋窝顶部，于肋骨上触诊淋巴结(Axillarylymphnodes，图8)，正常成年人无法触及淋巴结。向外在肱二头肌与肱三头肌之间压向肱骨近端感受肱动脉(branchialartery，图9)搏动。以拇指示指中指向后触诊背阔肌(latissimusdorsi，图10)，注意肌肉紧张度、双侧是否对称。
图7:触诊胸大肌
图8:触诊腋淋巴结
图9:触诊肱动脉
图10:触诊背阔肌
2.前锯肌
该肌主要固定肩胛骨内侧缘于胸廓，该肌瘫痪时出现翼状肩胛。
(四)外侧部触诊
1.肩袖触诊
肩袖(Rotatorcuff)由4块肌肉组成，其中3块肌肉于肱骨大结节止点处可扪及，分别为冈上肌(Supraspinatus)、冈下肌(Infraspinatus)和小圆肌(Teresminor)，根据附着点顺序，由肌肉名称首字母可缩写为“SIT肌群”。肩胛下肌于其他三块肌肉前方，无法扪及（图11）。
图11:肩袖解剖
嘱患者将上臂内旋后伸，置于腰后，压迫肌腱后疼痛提示炎症。
图12:触诊肩袖
检查冈上肌：嘱患者屈肘90°，置前臂于身后并半躺位支撑于肘上，使上臂处于内收内旋位，通过触及喙突确定该肌腱。
检查冈下肌：嘱患者在检查床上自己撑起，手抓住床边缘，保持肩外展，两肘交替支撑身体，使肱骨大结节移至肩峰外侧，可在肱骨头处触及冈下肌腱。
2.肩峰下滑囊(subacromialbursa)及三角肌下滑囊(subdeltoidbursa)
过伸内旋肩关节，使滑囊向前推至肩峰下，此时易触及。该滑囊在肩峰下因撞击引起炎症，可出现触痛及滑囊增厚。
图13:触诊三角肌下滑囊
图片来源：
1.Parker,Richard."TheNetterCollectionofMedicalIllustrations:MusculoskeletalSystem:Volume6,PartI."Saunders().
2.Miller,M.().ExaminationTechniquesinOrthopaedics(N.HarrisF.Ali,Eds.).Cambridge:CambridgeUniversityPress.doi:10./CBO8
3.Hoppenfeld,S..().Physicalexaminationofthespineandextremities.PearsonSchweizAg,(8),–.
参考文献：
1.裴福兴.().骨科临床检查法.人民卫生出版社.
2.Parker,Richard."TheNetterCollectionofMedicalIllustrations:MusculoskeletalSystem:Volume6,PartI."Saunders().
3.Miller,M.().ExaminationTechniquesinOrthopaedics(N.HarrisF.Ali,Eds.).Cambridge:CambridgeUniversityPress.doi:10./CBO8
4.Hoppenfeld,S..().Physicalexaminationofthespineandextremities.PearsonSchweizAg,(8),–.
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