骨医小灶第一期IV桡骨远端骨折之治疗
本期骨医小灶从以下方面介绍桡骨远端骨折之治疗原则及详操作技巧知识：
◎治疗原则
◎A型—关节外骨折
◎B型—部分关节内骨折
◎C型—完全关节内骨折
◎桡骨远端掌侧和背侧Barton骨折
治疗原则A型和B1型骨折首选闭合复位石膏外固定；对B型和C1型骨折在手法复位不满意的情况下首选切开复位斜T形钛板内固定；对C2型和C3型骨折首选切开复位斜T形钛板内固定，干骺端粉碎无法进行钛板内固定时，采用切开复位外固定架固定术，并视术中情况决定是否使用克氏针内固定。以下为详细讲解：
A型—关节外骨折只有少量短缩或者像背侧移位的稳定性干骺骨折端骨折可用管型石膏固定治疗。此类骨折（通常是Colles骨折）常见于老年人，保守治疗效果较好。若年轻人发生此类骨折，则需要解剖复位，尤其是在维持复位相对困难时。存在明显背侧移位的干骺端关节外骨折包括，背侧干骺端的粉碎骨折和显著地骨量丢失。撬拨复位此类骨折较容易，但由于骨折不稳定，单用石膏固定常常发生复位丢失，这样的情况下，需要克氏针固定（如下图）。
a经皮克氏针固定A型骨折。
b骨折区内经皮克氏针撬拨固定。
由于骨量不足，克氏针固定比较困难，以往常使用克氏针固定，结合植骨及外固定治疗此类骨折（如下图）。
a跨关节外固定支架。使用韧带整复法间接复位使用管对管结构。
b-c非跨关节外固定支架。使用固定针直接手法复位骨折块。
B型—部分关节内骨折这一类型包括剪力、压缩和撕脱损伤。
B1.1型和Bl.2型(桡骨茎突骨折；B1.1型简单骨折；B1.2型多处骨折)。无移位的桡骨茎突剪力骨折可用石膏托固定治疗。若有移位，则可用(空心)螺钉或克氏针固定如下图)。如果损伤累及掌侧缘，则应采用掌侧钢板固定。
B1.1型部分关节内骨折额，使用拉力螺钉经皮固定桡骨茎突。
B1.3型(压缩应力所致的孤立尺侧背侧或尺侧掌侧骨折)累及桡腕关节和下尺桡关节。应该解剖复位骨折块，使用螺钉或小的支撑钢板固定。
B2.1型和B2.2型(B2.1型背侧剪力骨折，B2.2型累及桡骨茎突)为不稳定骨折，伴有腕骨的背侧半脱位。需手术治疗，可选用克氏针加外固定架或背侧钢板固定。
B2.3型(背侧缘撕脱的骨折脱位，伴或不伴有桡骨茎突骨折)如果伴有桡骨茎突骨折，意味着桡-舟-头韧带和背侧桡三角韧带的撕脱骨折。另外，掌侧桡腕和尺腕韧带(包括TFCC损伤)的撕裂或撕脱骨折也较常见，应该一并处理。
B3型(掌侧剪力骨折)可能有广泛的关节面压缩(B3.3型)，压缩可在掌侧剪力骨折的水平或背侧残余的关节面。由于存在掌侧腕骨的半脱位，这类骨折折是不稳定的。推荐使用掌侧支撑钢板同定骨折块(图1-4)。注意修复近端腕骨序列伴发的韧带撕裂。
B3型骨折，掌侧钢板技术：
a-b使用垫子使腕关节过伸，复位骨折块。
c-e3.5mm的小T型钢板，用于支撑骨折块。第一枚螺钉拧入最近端钢板孔。拧紧第二颗螺钉后可获得支撑效果。最远端钢板孔是否拧入螺钉，是具体情况而定。
C型—完全关节内骨折这类骨折包括所有的骺与骨干完全分离的桡骨远端骨折并同时累及关节面。必须恢复关节外的各种角度和关节面的连续性。
Cl型和C2型：这一亚组最常见的骨折类型是累及桡腕关节的骨折，伴有冠状面或矢状面的骨折线。干骺端骨折可为粉碎性骨折(C2型)。对于干骺端粉碎骨折的病例，可选择经皮穿针或跨关节外固定支架术(伴/不伴经皮穿针复位固定)治疗(图1-5)。
C1型骨折，使用保护性外固定架，经皮复位和用克氏针固定骨折块。置入外固定钉肘，须避开伸肌腱及其在掌指关节处的延伸部分。
C3型(高能量损伤，累及桡腕关节面的复杂骨折)剪力和压缩应力导致明显的骨折移位和关节内骨折压缩，常伴有严重的软组织损伤。
桡骨远端掌侧和背侧Barton骨折桡骨远端背侧关节缘骨折，伴有腕关节向背侧脱位或半脱位者，称为背侧Barton骨折；桡骨远端掌侧关节缘骨折，伴有腕关节向掌侧脱位或半脱位者，称为掌侧Barton骨折。此类骨折需要特别注意，因为其复位和保持复位的方法与Colles或Smith骨折所用的方法是相反是的。
Barton骨折外固定不容易稳定，在不能采用内固定的情况下，背侧Barton骨折固定于腕关节背伸及前臂旋前位，掌侧Barton骨折固定于腕关节掌屈及前臂旋后位。此类骨折可以闭合复位，若边缘骨折小，用石膏管型固定可以满意地维持复位。背侧Barton骨折在腕关节背屈、前臂旋前是通常最稳定，而掌侧Barton骨折在腕关节掌屈、前臂旋后是最为稳定（如下图）。稳定性是由骨折对侧完整的腕部韧带所支撑的。
来源：骨科教科书
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