菁讲经口咽寰枢椎松解术的这些技巧,你了解
本期内容导读
本次课程，由来自中国骨科菁英会脊柱专业会员、昆明医院的陈凌强医生，为我们分享经口咽寰枢椎松解术的相关内容。主要内容包括：寰枢椎脱位及临床分型、难复型寰枢椎脱位松解入路及优缺点、经口咽寰枢椎松解术显露范围评估、术前准备、术中注意事项、术后注意事项等方面。本期嘉宾
陈凌强
中国骨科菁英会脊柱专业会员
昆明医院
学习笔记
01寰枢椎脱位及临床分型寰枢椎脱位是指先天畸形、创伤、退变、肿瘤、感染炎症和手术等因素造成的寰椎与枢椎骨关节面失去正常的对合关系，发生关节功能障碍和神经压迫的病理改变。严重的寰椎前脱位会导致齿状突或枢椎体对脊髓腹侧产生压迫，需通过牵引或手术使其复位，才能彻底解决脊髓压迫。#寰枢椎脱位的临床分型
可复型：前屈后伸位或经牵引后可观察到复位；
难复型：局部无骨性融合，大重量颅骨牵引，麻醉肌松状态下仍无法复位，需行软组织瘢痕松解及阻挡复位的骨赘切除手术才能有效复位；
不可复型：局部已经骨性融合，需截骨手术。
02难复型寰枢椎脱位松解入路及优缺点03经口咽寰枢椎松解术显露范围评估在制定手术方案时，需在CT正中矢状面上进行手术显露范围评估，确定口咽入路能否达到彻底松解的效果。让病人尽量张口，测量最大张口距离（平均为40mm）
确定各标注点
A点：上中切牙位置
D点：A点铅垂线下方40mm
B点：D点与硬腭后缘连线延长线与斜坡的交点
C点：A点水平线与颈椎交点
（BC段就是手术能显露的范围）
术前影像显示寰枢脱位，C2、3融合，C3/4椎间盘突出，两处均需前路处理，根据图1的显露范围评估，经口咽入路恰好能兼顾两处
术中的影像图片可以看到经口咽做C3/4的ACDF和寰枢椎的松解复位
术后磁共振可以看到复位和减压效果良好
04术前准备术前5-7天保持口腔清洁，复方氯己定漱口；
检查患者口腔有无假牙、有无破溃及感染病灶，并确认患者上下切牙均牢固；
术前检查鼻道，判断呼吸功能，如鼻道畸形，脑干受压呼吸功能受影响，需行气管切开；
确认患者无上呼吸道及咽喉部感染；
术前或术中放置鼻饲管，术后5-7天需通过鼻饲管进食。
05术中注意事项经鼻插管全身麻醉
体位为仰卧位，颈下垫枕头颈略后伸（类似颈前路体位）
大重量牵引确定为难复型寰枢脱位
消毒铺巾，大量双氧水、淡碘伏、盐水冲洗浸泡口腔
安置Codman自动张口器牵开口腔
2根橡胶管经鼻插入，缝合捆绑悬雍垂，提拉橡胶管悬吊悬雍垂，充分显露咽后壁
触摸寰椎前结节确定部位，并C臂透视确认
于正中线纵向切开约3-4cm切口，逐层切开粘膜层、肌层、前纵韧带，直达椎体，在切开肌层时可用电凝止血，但不建议大面积烧灼，否则会有大量坏死组织影响局部愈合；
中线向两侧暴露的距离在1.5-2cm，距离过大容易损伤两侧的颈神经节；
枕骨髁到枢椎横突段操作较为安全，斜坡以上和C2/3以下应注意避免损伤椎动脉以及位于其后外侧的颅（脊）神经。
#三个部位彻底松解
彻底清除椎体前方瘢痕组织并切断部分颈长肌、头长肌、有张力的韧带和纤维性增生（不超过侧块关节中外1/3）；
向两侧显露出侧块关节囊，切开关节囊，清除关节内纤维性增生，并可用骨膜剥离子轻轻撬拨；
清除寰齿前间隙的骨赘及瘢痕组织，必要时可枪钳或磨钻切除寰椎前弓后半部分骨质，利于复位；
复位通过大重量牵引及撬拨，可见侧块关节间隙明显增大，C臂透视可见齿状突下移；
大量盐水、淡碘伏冲洗后，逐层缝合。
06术后注意事项术后需鼻饲5-7天
密切观察口咽部伤口有无感染表现
缝线无需拆除，粘膜愈合后会自动脱落
#脑脊液漏的处理经口咽松解术不涉及椎管，一般不会破损硬膜，多数为在口咽松解术后继续行后路减压手术时损伤硬膜所致。此时因复位后侧块关节间隙增宽，脑脊液可能从侧块关节间隙流至前方导致咽后壁愈合不良。一旦术后发现脑脊液漏，应尽早行腰大池引流，并高半坐位，让脑脊液下流不积蓄于寰枢椎前方。作者结语
寰枢椎松解是治疗难复型寰枢脱位的一个重要手术步骤，经口咽入路较为直接，且松解效果好；
术前需根据影像资料评估手术暴露范围能否达到松解的目的；
经口咽寰枢椎松解需做到椎前、侧块关节、寰齿前间隙三个部位的充分松解；
经口咽入路的安全区域为枕骨髁至枢椎横突段，两侧不超过侧块关节中外1/3。
END
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