下肢骨折及关节损伤三
大纲要求
1.髋关节脱位
2.股骨颈骨折
3.股骨粗隆部骨折
4.股骨干骨折
5.髌骨骨折
6.膝关节韧带损伤（内外侧副韧带及交叉韧带）
7.膝关节半月板损伤
8.胫骨平台骨折
9.胫腓骨干骨折
10.踝部骨折
六、膝关节韧带损伤
1.病因与分类1.内侧副韧带损伤：为膝外翻暴力所致。当膝关节外侧受到直接暴力，使膝关节猛烈外翻，便会损伤内侧副韧带。当膝关节半屈曲时，小腿突然外展外旋也会使内侧副韧带损伤。内侧副韧带损伤多见于运动创伤，如足球、滑雪、摔跤等竞技项目。
2.外侧副韧带损伤：主要为膝内翻暴力所致。因外侧髂胫束比较强大，单独外侧副韧带损伤少见。如果暴力强大，髂胫束和腓总神经都难免受损伤。
3.前交叉韧带损伤：膝关节伸直位内翻损伤和膝关节屈曲位外翻损伤都可以使前交叉韧；带断裂。一般前交叉韧带很少会单独损伤，往往合并有内、外侧副韧带与半月板损伤，但在膝关节过伸时，有可能会单独损伤前交叉韧带。另外，暴力来自膝关节后方，胫骨上端受到向前冲击的力量，也可使前交叉韧带断裂。前交叉韧带损伤亦多见于竞技运动。
4.后交叉韧带损伤：无论膝关节处于屈曲位或伸直位，来自前方的使胫骨上端后移的暴力都可以使后交叉韧带断裂。后交叉韧带损伤相对少见，通常与前交叉韧带同时损伤，单独后交叉韧带损伤更为少见。韧带的损伤可以分为扭伤(即部分纤维断裂)、部分韧带断裂、完全断裂和联合性损伤。
2.临床表现与检查1.都有外伤病史。以青少年多见，男性多于女性；以运动员最为多见。受伤时有时可听到韧带断裂的响声,很快便因剧烈疼痛而不能再继续运动或工作。
2.膝关节处出现肿胀、压痛与积血,膝部肌痉挛，病人不敢活动膝部，膝关节处于强迫体位，或伸直，或屈曲。膝关节侧副韧带的断裂处有明显的压痛点,有时还会摸到蜷缩的韧带断端。
3.检查常用的3个试验为：侧方应力试验、抽屉试验、轴移试验。
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3.影像学表现普通x线平片检查只能显示撕脱的骨折块。为显示有无内、外侧副韧带损伤，可摄应力位平片。即在膝内翻和膝外翻位置下摄片。膝内、外翻应力位会引起明显疼痛,需于局部麻醉后进行。在X线平片上比较内、外侧间腺张开情况。一般认为两侧间隙相差4mm以下为轻度扭伤，4-12mm为部分断裂，12mm以上为完全性断裂，可能还合并有前交叉韧带损伤。
MRI检查可以清晰地显示出前后交叉韧带的情况，还可以发现意料不到的韧带结构损伤与隐匿的骨折线。
关节镜检查对诊断交叉韧带损伤十分重要。75%急性创伤性关节血肿可发现为前交叉韧带损伤，其中2/3病例同时伴有内侧半月板撕裂，1/5有关节软骨面缺损。
4.诊断及治疗1.内侧副韧带损伤：内侧副韧带扭伤或部分性断裂(深层)可以非手术治疗，用长腿管型石膏固定4-6周。完全断裂者应及早修补。如同时有半月板损伤与前交叉韧带损伤者也应在手术时同时进行处理。
2.外侧副韧带损伤：应立即手术修补。
3.前交叉韧带损伤：目前主张在关节镜下作韧带重建手术。
习题
男,30岁左膝关节疼痛5个月逐渐加重,上、下楼梯困难,查体:左髌骨下缘局限性压痛,髌骨研磨试验(+)股四头肌萎缩。X线片未见异常,核素扫描见髌骨局限性核素浓聚,其诊断是
A、半月板损伤
B、髌韧带损伤
C、交叉韧带损伤
D、髌骨软骨软化症
E、膝关节骨关节炎
正确答案D
七、膝关节半月板损伤
1.病因研磨力量是产生半月板破裂的主要原因。膝关节伸直时，两侧副韧带呈紧张状态，关节稳定，无旋转动作。当膝关节半屈曲时，如足球运动员射门时的状况，股骨髁与半月板的接触面缩小，由于重力的影响，半月板的下面与胫骨平台的接触比较固定，这时膝关节猛烈的旋转所产生的研磨力量会使半月板发生破裂。半蹲或蹲位工作，如矿井下煤矿工人长期蹲位铲煤和抛煤动作也容易发生半月板损伤。因此产生半月板损伤必须有四个因素:膝半屈、内收或外展、重力挤压和旋转力量。
2.临床表现1.只有部分急性损伤病例有外伤病史，慢性损伤病例无明确外伤病史。
2.多见于运动员与体力劳动者，男性多于女性。
3.受伤后膝关节剧痛，不能伸直，并迅速出现肿胀，有时有关节内积血。
4.急性期过后转入慢性阶段，可能出现关节交锁。
5.慢性阶段的体征有关节间隙压痛、弹跳、膝关节屈曲挛缩与股内侧肌的萎缩。
6.几种特殊试验：过伸试验、过屈试验、半月板旋转挤压试验(MeMurray试验)、研磨试验(Apley试验)、蹲走试验。
3.影像学表现X线片不能显示半月板形态，主要用来除外膝关节其他病变与损伤。MRI分辨率高，可以清晰地显示半月板有无变性、破裂，还可察觉有无关节积液与韧带的损伤。但其准确性不及关节镜检查。关节镜同时具有诊断和治疗功能。
4.诊断及治疗急性半月板损伤时可用长腿石膏托固定4周。有积血者可于局麻下抽尽积血后加压包扎。急性期过去后疼痛减轻，可以开始作股四头肌锻炼，以免发生肌萎缩。症状不能消除者考虑手术治疗。
膝关节半月板撕裂诊断明确者，以往都作半月板切除术。虽然手术后症状消失，在术后3个月内还能在原半月板附着处再生一个较窄的三角形薄层纤维板，但切除了半月板的膝关节很.容易产生骨关节炎。因此目前不主张将半月板完全切除。
如果确有半月板损伤，目前主张在关节镜下进行手术，边缘分离的半月板可以缝合，容易交锁的撕裂的半月板瓣片可以局部切除，有条件缝合的亦可以予以修复。破碎不堪的半月板亦可以在镜下全部摘除。关节镜下手术创伤小，对关节干扰少，术后恢复快，可以早期起床活动，已成为常规处理方法。
习题
男性，25岁，踢足球时右膝摔伤两小时入院。查体示：右膝肿胀，压痛明显，前抽屉试验（+），侧方应力试验（-），最可能的诊断是
A.前交叉韧带损伤B.后交叉韧带损伤C.外侧副韧带损伤D.内侧副韧带损伤E.外侧半月板损伤
正确答案A
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