治疗胸腰椎骨折,这些要点一定要掌握
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胸腰椎骨折为骨科常见创伤，在脊柱骨折中以胸腰段骨折发生率最高，其次为腰椎，胸椎最少，常可并发脊髓和马尾神经损伤。
解剖概要
脊柱由32个椎骨组成，每个椎骨包括椎体、推弓根、椎板、上和下关节突、横突和棘突。胸腰段一般指T12～L1，或T11～L1段脊柱。此段为活动的腰椎与固定的胸椎的转换点，躯干活动应力集中于此，且为胸椎与腰椎两生理曲度的衔接点，肩背的应力集中于此。因此脊柱骨折多发生于此，并往往合并有脊髓损伤。腰椎椎体厚大，关节突长，有较好的活动性和稳定性。其生理前凸的存在，对人体适应站、坐、卧的姿势极为重要。脊柱椎管内在L1以上为脊髓，L2以下为马尾神经。
Ferguson于年对Denis提出将脊椎胸腰椎分为三柱，即前、中、后三柱的概念进行改进。将前柱定义为前纵韧带、椎体和椎间盘的前2/3；中柱包括椎体和椎间盘的后1/3及后纵韧带；后柱包括关节突关节和关节囊、棘间韧带和黄韧带（图1）。
图1脊柱的三柱划分
胸腰椎骨折的分类
按受力机制分类?
1、屈曲压缩
最常见的损伤机制，如在前屈腰体位，肩背部受重物砸伤，使椎体前方压缩，发生楔形变（图2）。重者可发生骨折脱位，前部压缩，后部分离。
图2压缩骨折
2、垂直压缩
如重物砸于头顶或肩部，高空坠落，足或臀部着地，脊柱受垂直方向压力，致椎间盘髓核突入椎体中，椎体粉碎骨折，又称爆裂骨折。
3、屈曲-分离损伤
多见于汽车安全带损伤，躯干被固定，突然刹车头颈及上半身向前部屈曲，致脊柱水平骨折，又称Chance骨折（图3）。
图3屈曲-分离骨折
4、旋转及侧屈
脊柱由小关节突及椎体等连接，由于小关节的方向不同，侧屈时常伴有旋转或旋转侧屈。此类骨折常发生于胸腰段，多并发有肋骨和横突骨折。
5、伸展-分离损伤
常发生于颈椎，向前跌倒或前额着地致颈向后伸展。常无骨折或脱位，偶见椎体下缘撕裂的小骨片。
按脊柱损伤部位分类?
按脊柱损伤部位可分为椎体骨折、关节突骨折、棘突骨折、横突骨折等。
按骨折的稳定性分类?
1、稳定性骨折
棘突骨折、横突骨折及单纯性的压缩骨折属于稳定性骨折。
2、不稳定骨折
脊柱三柱中二柱骨折；后柱损伤的爆裂骨折；骨折-脱位累及三柱的骨折；压缩骨折伴有棘间韧带断裂。
按骨折形态分类?
此法为临床最常用的分类方法
1、压缩骨折
椎体前方受压楔形变，即上位椎间盘压其下方推体上缘骨折。压缩程度以椎体前缘高度占后缘离度的比值计算。分Ⅰ度轻度压缩1/3，Ⅱ度中度压缩1/2，Ⅲ度重度压缩2/3（图4）。
图4椎体压缩程度
计算压缩度（％）=a/b×％
2、爆裂骨折
椎体成粉碎性骨折，其骨折块可向四方移位，向后可压迫脊髓、神经，椎体前后径和横径增加，两侧椎弓根距离加宽。
3.、Chance骨折
骨折线呈水平走向，经椎体前缘、椎弓及棘突的横向骨折。骨折移位不大，脊髓损伤少见。
4、骨折-脱位
又称移动性损伤。脊柱骨折并脱位，依据暴力的打击方向，脱位可向前或向后移位并有关节突关节脱位或骨折。当关节突完全脱位时，下关节突移至下一节脊椎骨的上关节突前方，互相阻挡，称关节突交锁。这类损伤极为严重，脊髓损伤难免，预后较差。
5、脱位
在过屈或过伸位损伤时，在韧带附着点发生撕脱骨折，脊椎关节出现脱位。有单侧脱位和双侧脱位。
临床表现
患者常有明显的外伤史，如车祸、高空坠落、挤压等。表现为伤部疼痛，活动受限，骨折椎体的棘突有明显的浅压痛。检查时可发现脊柱有畸形，脊柱棘突骨折可见皮下淤血。脊背部肌痉挛，骨折部位有压痛和叩击痛。有棘突间韧带撕裂和脱位者，可见棘突间隙增宽。胸椎骨折并肋骨骨折时可呼吸受限或呼吸音减弱。腰椎骨折时腰部有明显压痛，伸、屈下肢可感到腰痛。腰椎骨折导致腹膜后血肿，患者可出现腹痛、腹胀、肠鸣音减弱，腹部有压痛或反跳痛。胸腰椎骨折可并发脊髓、脊髓圆锥及马尾神经损伤，患者可表现为截瘫、Brown-Sequard综合征和大小便功能障碍等。同时可出现完全或不完全感觉、运动和括约肌功能障碍。
影像学检查
凡疑有胸腰椎骨折的患者均应进行X线摄片检查，为胸腰椎骨折的最基本的检查手段，以了解骨折的部位、损伤的类型及脱位的严重程度。CT可从轴状位了解椎体、椎弓和关节突的损伤，以及椎管容积的改变。MRI为脊和神经损伤的重要检查手段，可了解椎骨、椎间盘对脊髓的压迫，脊髓组织损伤的表现，是否有出血、水肿及变形。
治疗
★胸腰椎骨折减压复位内固定术
适应证?
脊髓损伤的手术时机问题也有很多争议。但是大多数作者一致同意，进行性神经损伤是急诊减压手术的指征。对完全性脊髓损伤或静止的不完全性脊髓损伤患者，一些作者主张延迟几天再做手术，以等待脊髓水肿消除；而其他作者则主张早期手术固定。目前文献中尚无确切的证据说明早期手术减压和固定可以促进神经恢复，或者神经恢复因为延迟数日手术而受影响。Bohlman和Transfeldt等、Bradford等和其他一些作者的研究提供了这样的证据：脊髓损伤一年以后行前路减压手术，神经功能也可以得到恢复。笔者认为对神经功能正常的不稳定性脊椎损伤患者或有非进行性神经症状加重的患者，应该尽早行开放复位和内固定手术。
手术要点、难点及对策?
胸腰椎骨折多为外部重大创伤导致，常合并有其他严重多发伤，抢救时应优先治疗其他损伤，以挽救伤员生命为主。如合并脊髓损伤应尽早治疗，进行脊髓减压并稳定脊柱，积极预防各种并发症。
1、压缩骨折的治疗
脊柱前柱压缩小于Ⅰ度，脊柱后凸成角小于30°，可取手法复位。患者仰卧，于胸腰段置横带向上在床牵引架上悬吊，固定股部于床面，悬吊至肩部离床，利用悬垂之体重即可复位。复位后即在此位置打过伸位石膏背心，石膏干透后鼓励患者起床活动，固定时间约3个月，在此期间应坚持每天做背肌锻炼，并逐日增加锻炼时间。对Ⅲ度骨折或Ⅱ度伴有棘间韧带断裂之骨折，需手术治疗复位固定及植骨融合后伸不稳定间隙，后伸标准为椎体前缘张开达80％，脊椎后弓角消失。
2、爆裂骨折
对没有神经症状，经CT证实没有骨块挤入椎管内的患者，可以谨慎采用悬吊法复位，在卧床8周或石膏背心固定8周后，可带支具下地活动。若患者椎管受累超过30％，脊柱后凸明显，或有神经症状，易于从侧前方途径手术复位，除去压迫脊髓的骨折片及椎间盘组织，减压应达该椎体上下缘，然后施行椎体间植骨融合术。后路有损伤者必要时还需做后路内固定术。
3、Chance骨折
Chance骨折患者可卧床8～12周或过伸位石膏外固定8～12周。对于有明显的脊柱韧带结构断裂及椎间盘损伤的脊柱不稳定性骨折，可行复位固定脊柱融合术。
4、骨折-脱位
此类损伤常合并有脊髓损伤，大部分患者需手术治疗。对未合并脊髓损伤者，治疗原则为复位及固定。可选择切开复位恢复脊柱的正常序列并进行内固定植骨融合，术中应注意防止脊髓损伤。如为不完全性脊髓损伤，需行复位、减压和脊柱稳定手术，恢复脊柱正常序列，解除脊髓神经受压，以利早期康复活动。
5、附件骨折
附件骨折移位小者可以愈合，多行保守治疗，可卧床制动休息数周，当疼痛症状缓解后可下地活动锻炼。横突骨折有的可合并神经根牵拉损伤，根据该神经支配的感觉区域和肌肉运动可以诊断。单纯椎弓峡部骨折X线斜位片有助诊断，可采取石膏固定或用螺钉固定骨折峡部。
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