创伤性寰枕关节脱位的再认识
寰枕关节作为颅颈部的交界区，上承载头颅，下连接颈椎，具有重要的活动功能，尤其是屈伸运动。与其他功能关节一样，寰枕关节也会因为各种原因出现脱位或不稳。
创伤性寰枕关节脱位（atlant-occipitaldislocation，AOD）是指由于外伤导致的寰椎和枕骨分离的一种病理状态，导致枕颈交界区（craniovertebraljunction，CVJ）极度不稳定，合并较高的死亡率和神经损伤发生率。创伤性AOD较常见于交通事故、高处坠落等高能量损伤，患者多在事故现场由于脑干横贯性损伤而死亡或抢救途中死亡，所以创伤性AOD临床较为少见。
因此，医师对此疾病的认识不够，容易漏诊和治疗不当，给患者造成灾难性的后果。笔者主要就创伤性AOD的致伤机制、分型和诊治论述如下，旨在加深对创伤性AOD的认识。
创伤性AOD发病率及其致伤机制
创伤性AOD在文献中多以病例分析的形式出现，但经尸体解剖研究证实，创伤性AOD占所有创伤性死亡患者的6%-8%，占所有创伤性颈椎损伤死亡患者的20%-30%。可见创伤性AOD发生率并不低。年Blackwood首先报告1例AOD患者，该患者在呼吸机辅助呼吸下生存34.67h。
Bucholz和Burkhead通过尸体解剖发现，颈椎外伤导致急性死亡的患者中约33%存在AOD，证明其并非罕见。Shamoun等指出，约l8%外伤致死的儿童患者中存在AOD。AOD幸存者大多数是儿童或青年。AOD主要是由高能量损伤所致，交通伤是最常见损伤原因，发生率为8%-31%。
儿童创伤性AOD的发生率高于成人，因为儿童枕骨髁尚未发育完善且较平坦，而成人寰椎侧块上关节凹与枕骨髁下缘吻合组成寰枕关节，类似球窝关节起到一定的稳定作用，且儿童寰枕关节周围韧带较为松弛，关节稳定性较差，易脱位。随着交通伤的增加，CT、MRI等诊断手段应用的普及和对AOD认识水平的不断提高，创伤性AOD的临床报道也逐渐增多。
寰枕关节不同于其他脊柱节段，其关节结构和韧带均较为特殊，其中韧带包括尖韧带、翼状韧带、副韧带、覆膜和十字韧带。寰枕关节有较大的活动度，尤其屈伸方向的活动度，屈伸运动范围为25°。枕骨髁凸型和寰椎侧块上关节面凹形结构相契合起到了一定的稳定作用，但是对寰枕关节稳定性起主要作用的是周围软组织，尤其是十字韧带、翼状韧带和覆膜。
创伤性AOD的致伤机制主要与各种创伤引起的过伸、过屈和过度侧屈、压缩等有关，过度压缩常出现在高处坠落和重物压砸头部，该类创伤可导致枕骨髁骨折而形成创伤性AOD。过伸、过屈和过度侧屈常见于交通伤中，行人或驾乘人员遭受来自后方、前方和侧方车辆撞击时，可导致行人或驾乘人员出现颈部过伸、过屈和过度侧屈，从而引起AOD。至于创伤性AOD中具体韧带损伤程度和类型、骨折是否稳定，主要与损伤的受力方向和严重程度有关。
创伤性AOD的分型
寰枕关节结构的复杂性和特殊性，加之临床病例较为少见，使得创伤性AOD分型的相关文献较少，目前尚没有一种十分满意的分型方法。一种好的创伤性AOD分型方法不仅要能够包括所有脱位类型，还能够指导相应的临床治疗。
Traynelis等于年首次提出创伤性AOD的分型方法，该分型是以18例创伤性AOD患者为基础，依据枕骨髁相对寰椎脱位方向将创伤性AOD分为三型：I型为有轴向牵张；Ⅱ型为有向前半脱位或脱位；Ⅲ型为有向后半脱位或脱位。然而该分型饱受诟病，因为其包含的信息过少，不仅没有相应的临床指导作用，也没有包括侧方脱位、旋转脱位等脱位类型。
使用该分型方法，往往使得部分创伤性AOD可同时属于多重类型的脱位。针对Traynelis等分型的不足，Bellabarba等和Horn等先后提出各自的分型方法。
Bellabarba等将创伤性AOD分为三型：I型是指没有明显不稳定，枕骨大孔前缘中点到枢椎体后侧皮质连线的距离（basion-axialinterval，BAI）-枕骨大孔前缘中点到齿突尖的距离（basion-densinterval，BDI）指标错位2mm，且诱发性牵引距离2mm；Ⅱ型是指有明显不稳定，BAI-BDI指标错位22mm；Ⅲ型是指损伤最严重的类型，BAI-BDI指标错位2mm。
Horn等将创伤性AOD分为两型：I型是指只有在MRI显示寰枕部韧带或寰枕关节囊有异常信号，其余CT指标如枕骨大孔前缘到寰椎后结节距离与寰椎前结节到枕骨大孔后缘距离的比值（Powers比值）、BDI、BAI、枕骨髁和寰椎上关节面之间的距离（occipitalcondyle-C1interval，CCI）等均正常；Ⅱ型是指在MRI上显示寰枕韧带和寰枕关节囊有异常信号，且其余CT评价指标如Powers比值、BDI、BAI、CCI有严重异常。
创伤性AOD的临床特征及其诊断
创伤性AOD患者临床非常罕见，很少合并神经症状。Hom等报告在一组患者中，27%无神经损伤表现。创伤性AOD患者的临床表现差异非常大，从完全脊髓损伤临床表现到简单的没有任何神经损伤的症状和体征，表现为简单的颈部疼痛和活动受限。颅神经损伤在临床也不少见，如外展神经、舌咽神经和副神经常常受累。
四肢瘫痪是比较常见的损伤类型。创伤性AOD往往由高能量损伤引起，所以患者常伴有明显的头部、脊髓等多系统损伤。创伤性AOD患者常因脑干受到压迫而出现自主呼吸困难，需要呼吸机维持呼吸，加之患者可能因为创伤引起意识模糊，所以神经系统损伤的评估是比较困难的。
创伤性AOD患者可出现颅神经和椎动脉损伤而引起相应的症状。对于意识清晰的患者，常诉头颈部疼痛，亦或抬头困难等主观感觉;也有一部分创伤性AOD患者没有明显的神经症状。然而无论是否具有明显神经症状，凡怀疑创伤性AOD的可能，均应反复仔细行颅神经、四肢运动和感觉神经功能检查，深部腱反射及病理反射状况均需仔细检查。
这些体检和病理表现可以引导我们往创伤性AOD方面考虑，而进一步诊断需借助影像学检查。目前，对于创伤性AOD的诊断指标较多，应用较多的是BAI正常值向前应12mm或者向后4mm，BDI正常值成人10mm，儿童.O为寰枕关节脱位；CCI正常值成人2mm，儿童为5mm。
然而这些测量指标均有一定的漏诊率和误诊率，创伤性AOD是一种动态的损伤，随着患者体位的变化，X线片测得的指标有时可以诊断为创伤性AOD，有时却不能诊断为创伤性AOD。创伤性AOD的诊断延误原因是多方面的也是常见的。基于常规摄片和神经状态判断创伤性AOD往往造成漏诊，而行三维CT重建检查虽可降低漏诊率，但创伤性AOD的漏诊仍会发生。
部分创伤性AOD患者因为没有明显的骨折和脱位，但如果有高能量损伤、颅神经功能障碍、枕颈部蛛网膜下腔出血、吞咽困难或者其他异常表现，那么仍需高度怀疑创伤性AOD的可能。
创伤性AOD的治疗
对于尚没有确诊但疑似创伤性AOD患者，必须用颈托和沙袋给予颈部稳定，如创伤性AOD一经确诊，就必须给予颈部制动且不能有牵引力，因为盲目牵引可能会进一步加重神经和血管损伤。对于颈部制动的选择，Halo-vest支架目前应用较为广泛，但Halo-vest支架也不可避免地产生纵向牵引力，特别是在直立状态下。
所以对Halo-vest支架松紧的调节十分重要，并建议患者尽量卧床休养。对于需要复位的患者，必须在清醒状态下，由有经验的脊柱外科医师在X线透视帮助下行轻柔的人力牵引复位。初步固定后，进一步治疗需要根据损伤分型而定。Traynelis等的分型对于创伤性AOD治疗没有指导作用。
Hom等的分型中，I型损伤可以通过外固定支架即非手术治疗，无须手术内固定治疗;Ⅱ型损伤则需行手术内固定治疗。Bellabarba等的分型中，I型损伤可以行外固定支架等非手术治疗，而Ⅱ型和Ⅲ型损伤必须行手术内固定治疗。
对于手术内固定治疗，融合节段的选择需要考虑多重因素，如潜在的损伤类型、解剖特点及患者年龄等因素，如果枕颈部失稳但后部结构完整且没有压迫脊髓，那么从枕部融合到Cl或C2都是可以的，建议在确保安全的前提下尽量融合到C1，可以保留寰枢关节的活动功能。如果枕颈部后部结构破坏，那么融合的节段应该至少选择在损伤节段之下的一个节段。至于儿童和成人，治疗选择是否因为考虑儿童愈合能力强而以非手术治疗为主，目前没有较充足的依据。
对于轻度或者儿童AOD，采用非手术治疗也获得了成功。Steinmetz等通过改良支具固定10个月治愈13个月和3岁婴幼儿韧带损伤。更多学者建议外科干预治疗创伤性AOD合并有寰椎骨折或C2/C3不稳，则需要向尾侧更广泛地融合或融合到C2之下。然而，这种融合术式明显减少了颈椎的活动，主要是头部的旋转运动，将加速下颈椎的退变。
一个合乎逻辑的外科治疗应该是仅仅融合损伤的C0-C1节段。然而，这种选择有两种潜在风险：一是翼状韧带的破裂或许增加颅颈移行部（包括寰枢复合体）旋转不稳;二是在枕骨和寰椎细小皮质骨后弓之间取得一个稳定的骨性融合非常困难。Jeszenszky等描述一项新的技术融合寰枕节段，该技术是去除C0-C1关节面的软骨，在C0-C1关节和枕骨与C1后弓之间植入自体松质骨，并通过枕骨板连接到寰椎侧块万向螺钉的钉棒系统。
通过9年的随访，该技术增加了C0-C1骨性融合率，术前的症状和体征及轻微的神经缺失完全恢复，术后C1-C2节段旋转活动在正常范围（向右侧23°，向左侧24°）。该技术既稳定了寰枕关节的不稳，同时又保留C1-C2复合体的主要功能。
来源：中华创伤杂志
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