自体富血小板血浆凝胶在关节镜下肩袖修补术
本文原载于《中华骨科杂志》年第9期
肩袖撕裂是指因外伤、退变劳损、撞击、血运破坏等原因导致由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌的肌腱在肱骨头前、上、后方形成袖套样肌样结构的连续性中断，引起以肩部疼痛、活动受限为主要临床表现的疾病。多发生于中老年人，在小于60岁年龄组发生率为6%，大于60岁年龄组则达30%[1]。在无症状人群中，发生率也随年龄增大而增加[2]。肩袖撕裂表现为肩关节疼痛及活动受限，严重影响患者的生活和工作。
外伤、退变劳损、撞击、血运破坏等原因致肌腱充血、水肿乃至纤维变性，早期为可复性，若未妥善处理，肩袖肌腱纤维可发生部分撕裂。不完全性撕裂未妥善处理常发展为完全性撕裂。随着肩袖解剖及功能研究的深入，以及近20年来关节镜技术的不断进步和手术器械的创新，特别是锚钉技术的出现，关节镜下肩袖修补技术正逐渐代替开放修补术，成为目前治疗肩袖撕裂的主要方法。关节镜下肩袖修补时注重修复肌腱完整性，尤其是结构完整性，能够取得更好的长期疗效[3,4]。术后失效愈合及再撕裂是其常见并发症。尽管运用生物工程学技术对缝合材料及锚钉进行改进，肩袖修补术后再撕裂发生率降低到9%~12%[5,6]，但面对如此之高的再撕率仍是很大的挑战。
近年来有学者针对促进肩袖修补术后腱骨愈合进行研究，证实磷酸钙、间质干细胞、骨形态发生蛋白-13等可促进腱骨愈合，提高愈合强度[7,8,9,10]。富血小板血浆凝胶促进腱骨愈合是近年的新观点，其源于自体全血，离心后血小板浓缩物富含自身生长因子，可促进组织愈合、修复再生[11]。包括类胰岛素生长因子、表皮生长因子、上皮细胞生长因子、血管内皮生长因子（vascularEndothelialgrowthfactor，VEGF）、血小板衍生生长因子（platelet-derivedgrowthfactor,PDGF）、转化生长因子β1及β2在内的细胞因子，在调控细胞再生、分化及细胞外基质合成中有重要作用[12]。
富血小板血浆可促进肩袖修复后腱骨愈合，减轻肩袖修复术后疼痛[2,10,13,14,15,16,17]。但国内相关研究不多，因而我们将自体富血小板血浆应用于关节镜下肩袖修补术，通过临床随机对照比较疗效，目的在于：（1）探讨富血小板血浆应用于关节镜下肩袖修补术的效果及安全性；（2）评价富血小板血浆对肩袖修补的疗效并分析其原因；（3）评价富血小板血浆用于关节镜下肩袖修补术中的优点。
资料与方法一、病例纳入及排除标准
纳入标准：（1）年龄45~70岁；（2）肩关节疼痛、主动前屈上举无力，影响工作及日常生活者，非手术治疗6个月以上无效者；（3)MR检查证实有肩袖全层撕裂者；（4）初次行关节镜下肩袖修补术者。
排除标准：（1）部分撕裂者；（2）巨大或不可修复撕裂者；（3）神经损伤者；（4）肱二头肌长头腱损伤者；（5）肩关节骨关节炎、类风湿关节炎等；（6）既往有肩部手术病史及精神病病史者。
二、一般资料
年12月至年12月，采用关节镜下肩袖修补术治疗且获得随访的44例肩袖损伤患者入选本研究。患者均自愿参加，并签署知情同意书。本研究由医院伦理委员会批准。
患者按就诊顺序编号并随机分为两组：（1）将自体富血小板血浆和血凝酶并用于手术中（富血小板血浆组）；（2）将同等剂量的生理盐水和血凝酶并用于手术中（生理盐水组）。偶数者为富血小板血浆组，奇数者为生理盐水组。
富血小板血浆组男5例，女17例；年龄52~69岁，平均61.2岁；左侧4例，右侧18例。生理盐水组男6例，女16例；年龄49~68岁，平均59.6岁；左侧5例，右侧17例（表1）。术前常规行MR检查。两组患者性别、年龄、侧别、视觉模拟评分（visualanaloguescale，VAS）、美国加州大学（UniversityofCaliforniaatAngeles，UCLA）肩关节评分系统及美国肩肘外科医师学会（AmericanShoulderandElbowSurgeons，ASES）评分系统等临床资料的差异无统计学意义，两组具有可比性（表1）。三、手术方法及富血小板血浆凝胶应用方法
（一）术前准备
手术由同一主刀医生完成。全身麻醉，健侧卧位。关节灌注液为等渗盐水，采取控制性降压，控制收缩压处于90~mmHg水平。患肩用牵引架伸肘位牵引，水泵控制水压。
（二）关节镜下肩袖修补
常规后入路行盂肱关节检查，并从前方入路检查肩袖关节侧。经后入路进入肩峰下间隙，并建立肩峰外侧入路。分别从后侧及外侧入路观察肩袖撕裂的形状、肌腱回缩的程度，全面评估肩袖撕裂。所有患者均在肩袖经镜下确定为全层撕裂，无巨大及不可修复撕裂。
首先清理肩峰下滑囊，松解粘连挛缩的肩袖组织，然后行肩峰成形术增大肩峰下间隙，避免术后肩峰增生致肩袖组织再损伤。刨削肌腱断端，去除瘢痕组织。准备大结节骨床，磨钻薄层骨皮质至松质骨，确保骨床及肌腱断端充分新鲜化，试行回缩肩袖的复位，观察断端不同部位的移动方向及幅度，判断撕裂的形状（新月形、U形、L形和巨大挛缩的撕裂[18]），找出最佳的止点位置。硬脊膜外穿刺针在肩峰外侧缘定位锚钉位置及方向，切开皮肤5mm，依撕裂大小置入2~3枚直径5.0mm带线锚钉（SmithNephew公司，美国）。锚钉拧入角度应与肩袖肌腱平面成45°，拧入后应适度牵拉钉尾缝线，测试锚钉能否拔出。采用缝合钩过线技术将锚钉线穿过肩袖近侧断端，采用SMC打结法单排打结固定。
（三）富血小板血浆凝胶制备及使用
手术中采用美国精技公司的设备、器械制作富血小板血浆。无菌操作环境下，注射器抽取8ml枸橼酸葡萄糖（ACD-A，精技公司，美国），取52ml静脉血摇匀后移入离心管。离心参数为：r/min，持续12min。离心后，用无菌三通管连接离心管，抽取全部上清液，当红色液体抽取至三通管末端时调整三通管，抽取制作的富血小板血浆。将浓度分数为2U/ml的血凝酶（蓬莱诺康药业，山东）生理盐水溶液1ml移入1ml注射器。将含富血小板血浆的注射器和含2U血凝酶的注射器装入喷涂工具中，移入无菌器皿中备用。
富血小板血浆组抽取已制备的富血小板血浆和血凝酶注入肩峰下间隙，而生理盐水组则注入同等剂量的生理盐水和血凝酶。
四、术后处理
所有患者按标准计划进行康复训练。术后用肩关节固定装置固定患肩于内旋30°、外展20°位。术后0~6周以被动活动为主，主要动作：钟摆、前屈上举及外旋，前屈、外展不超过90°；6周后开始积极主动锻炼；6个月后允许体力劳动或体育运动。术后3、12个月门诊随访，行肩关节MR检查。
五、疗效评定指标
采用切口炎性反应程度、切口愈合等级等评价富血小板血浆的应用效果，疼痛VAS评分、UCLA评分[19]和ASES评分[20]评估肩关节的功能。六、统计学方法
采用SPSS13.0统计软件（SPSS，美国）进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示。两组间疼痛VAS评分、UCLA评分及ASES评分比较采用成组设计资料t检验，组内手术前后疼痛VAS评分、UCLA评分及ASES评分比较采用配对设计资料t检验；两组间愈合等级及切口不良反应率的比较采用秩和检验或Fisher确切概率法。检验水准α值取双侧0.05。结果一、手术一般情况及切口愈合
所有患者均获得随访，随访时间12~30个月，平均22个月。术后第4天，富血小板血浆组切口炎症反应程度（无20例、轻1例、中1例）与生理盐水组（无19例、轻2例、中1例）比较，两组差异无统计学意义（χ2=0.，P=0.）。富血小板血浆组切口愈合等级（均甲级愈合，不良反应率0）与生理盐水组（甲级愈合21例、乙级愈合1例，不良反应率4.5%）比较，两组愈合等级差异无统计学意义（Z=1.，P=0.），两组不良反应率的差异无统计学意义（χ2＝1.，P＝0.）。二、临床功能评价
富血小板血浆组术后3个月VAS评分较术前明显降低，两者差异有统计学意义（t=5.，P=0.）；UCLA评分术后3个月与术前比较明显提高，两者差异有统计学意义（t＝10.，P＝0.）；ASES评分术后3个月与术前比较明显提高，两者差异有统计学意义（t=8.，P=0.）。生理盐水组术后3个月VAS评分与术前比较明显降低，两者差异有统计学意义（t=3.，P=0.）；UCLA评分术后3个月与术前比较明显升高，两者差异有统计学意义（t=7.，P=0.）；ASES评分术后3个月比术前明显提高，两者差异有统计学意义（t=5.，P=0.）。富血小板血浆组与生理盐水组术后3个月VAS评分、UCLA评分及ASES评分比较差异有统计学意义（P0.05），术后12个月两组比较差异无统计学意义（P0.05，表2）。三、影像学评价
所有患者术后X线片均显示肩关节解剖关系正常，未发现盂肱关节、肩锁关节脱位或半脱位，未见肱骨大结节、肩峰、关节盂及锁骨远端骨质中断，锚钉位置良好，未发现锚钉松动、断裂、移位及滑落。术后1年MR检查未发现肌腱锚钉松动及移位，斜冠状位T2WI提示肩关节冈上肌止点处信号无明显增高，肩袖愈合良好，未见肩袖再撕裂（图1）。四、术后并发症
生理盐水组患者中1例伤口出现红肿，有少量渗液，无发热，经体积分数75％的乙醇溶液湿敷3d，正常愈合，未使用抗生素。术后12个月VAS评分为1.7分，UCLA评分31.9分，ASES评分94.6分，肩关节功能良好。
讨论一、富血小板血浆的疗效及安全性
肩袖撕裂是影响肩关节功能最常见的疾病之一，外科手术是治疗肩袖撕裂的一种有效的方法，能取得良好的临床效果[21]，而关节镜逐渐成为治疗肩袖撕裂的主要方法，其旨在解剖重建肩袖止点，减轻患者疼痛，恢复关节功能。Randelli等[2,22]报告关节镜手术中使用富血小板血浆是安全无副作用的。本研究中富血小板血浆组不良反应率为0，生理盐水组不良反应率为4.5%，证实富血小板血浆未增加不良反应率。本研究中富血小板血浆组及生理盐水组术后3个月VAS评分、UCLA评分及ASES评分比较差异有统计学意义，说明富血小板血浆能减轻术后早期疼痛，恢复肩关节功能。这与Randelli等[2]及Asfaha等[23]研究发现一致。二、富血小板血浆改善术后疗效的原因及优势
肌腱愈合需要经过炎症期、扩增期及重塑期三个时期，该相互重叠的三期受到各种生长因子的调节。很多生长因子储存在血小板的α-颗粒中，这些生长因子能够激活或加快肌腱愈合。PDGF、TGF及VEGF在肌腱组织修复中通过加快肌腱细胞扩增、胶原合成及血管再生等发挥作用。
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