案例速递案例26手术粗放术后观察不
：（）邹民初字第号
原告：女，46岁
被告：某急救中心
一、诊疗经过
原告于年4月23日遭遇车祸，被撞右肩着地，右下肢被车轮碾压，导致失血性休克、右下肢腘动静脉断裂，右胫神经损伤，右股骨远端开放性粉碎性骨折，右髌骨粉碎性骨折；右肩关节脱位合并肱骨大结节撕脱性骨折；头外伤、头皮血肿等损伤，即日入住被告中心。当日予行右下肢毁损伤清创、探查、血管、神经、肌腱吻合＋骨折切开复位内固定术。术后治疗观察10天，于年5月3日院方同意患方出院要求出院。当日原告医院，经临床体格检查及X线、血管彩超等检查，诊断为：右下肢坏死、全身多发损伤、右股骨开放性骨折内固定术后，右股浅下段及腘动静脉闭塞，右肩关节脱位复位术后。遂于年5月6日行清创＋右小腿截肢＋VSD覆盖术。6月2日行右小腿截肢术后残端清创术；6月22日行右小腿残端清创、修整，游离植皮并VSD负压吸引术，于年7月23日出院。
二、司法鉴定
1、手术操作粗放失范。急救中心在年4月23日手术记录术前诊断中明确原告右下肢毁损伤范畴内有右腘动静脉断裂、右胫神经损伤、右股骨远端开放粉碎性骨折、右髌骨粉碎性骨折以及右肩关节脱位并肱骨大结节撕脱性骨折等损伤，并在手术探查中证实。但是，审视手术记录，探查发现胫神经松弛后，再没有深究胫神经损伤的具体情况并作规范性处理。探查发现股后肌肉断裂及股骨远端粉碎性骨折后，仅对股骨远端骨折施行了复位内固定术，未对损伤段血管损伤情况进行认真检查，未对腘动静脉断裂这一关系损伤肢体血供重建的关键进行处理，也未注意血管腔内可能存在的凝血、残留血栓进行冲洗溶栓或取除，更未对再灌注后可能引起损伤施行防范保护措施，从而给术后恢复血供、保证存活埋下隐患和风险。
2、术后观察发现右下肢循环障碍，诊查不周、措施不力。根据医方病历资料，术后24小时之内（4月24日）病程记录仅记录有右下肢肿胀明显、末梢血运较差等，对于保肢手术后应严密观察的其他指标（如颜色、皮温、有无足背动脉搏动等）并未记录，说明医方存在疏忽大意、未尽谨慎注意义务的过失。根据年4月24日病程记录，患者出现有肢体肿胀明显、末梢血运差等，提示可能已经出现血栓，现医方并未调整治疗方案，及时进行辅助检查（如B超等）以明确诊断，进而进行相应的治疗（如取栓、溶栓等）。患者术后右下肢血运障碍逐渐加重，医方在此情况下，仍未认真分析查找原因，以采取相应的措施及治疗，亦未积医院（在患者及家属现患者及家属，出院继续治疗），因此延误了对血管闭塞等的诊断和治疗，说明医方存在疏忽大意、未尽谨慎注意的过失。
3、违反转诊转院义务，延误了最佳治疗时机。原告遭遇车祸导致多发性复合型外伤，尤其是她的右下肢被车轮碾压导致股骨、髌骨粉碎性骨折、右腘动静脉断裂、右胫神经损伤等形成毁损状态。急救中心本应在全面综合分析伤情复杂性、危重性的基础上，认真斟酌权衡本院的技术设备能力，以对患者高度负责的态度，做出留治或转诊的慎重选择。急救中心不仅在手术操作中存在粗放失范的过失，而现在术后右小腿缺血状态渐加重直至溃破、软组织坏死的严重情况下，坚持消极保守态度达10天之久，在患者及家属要求下才同意出院。至于急救中心是否违反医疗机构手术分级管理规定，超越注册诊疗科目范围，因未知该中心级别，需经查证后才能做出评论。总之，急救中心在对原告外伤的救治过程中，由于注意义务欠缺，存在手术操作粗放失范，未能达到恢复毁损肢体血供、保证存活的目的或效果；术后观察检查不周，对伤肢血运障碍、神经损伤体征判断不明确，措施不力；没有尽到及时转诊转院的责任和义务，导致伤肢坏死-截肢的结局。
4、医院在对原告的诊疗过程中，没有发现足以影响伤情转归的明显过失。被鉴定人原告外伤后即时入住急救中心并实行手术治疗，至入院后10余天，患者右小腿循环障碍、缺血坏死的情况已经达到不可逆转的程度。医院于5月6日予之施行清创＋右小腿截肢＋VSD覆盖术，已是无可奈何之举了。截肢术后相继施行其他手术亦属必要。
5、原告因交通事故所致其右下肢损伤的伤残程度，属六级伤残范畴，构成六级伤残。
三、法院判决
判决被告对原告的损失承担45%的赔偿责任，共计13，.5元。
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