确诊丨经典病例56肱骨远端骨骺分离1
一、患者信息及影像
患者：男性，15月。
主诉：右肘关节外伤后肿胀、不能活动6小时余。
现病史：6小时前玩耍时伤及右肘部，局部肿痛、活动受限。外院X线片报告：右肘关节诸骨未见明显骨折征象，未见明显脱位。
既往史：平素体健。
实验室检查：无特殊。
超声：无特殊。
CT/MRI扫描：右肘部CT重建检查。CT检查：GELightSpeedVCT64，患者采取仰卧位，扫描范围以肘关节为中心、长40cm，扫描参数为80kV，5mAs，采用螺旋模式，准直64×0.mm，层厚5mm，螺距1.:1，转速0.8s/转，采用骨算法及标准算法、重建间隔0.mm。扫描后将数据传送到工作站，行容积再现（VolumeRendering，VR）三维重建。
CT定位像及VR重建像见下图。
二、病例问答挑战
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问题一解读答案：D
该病例在上述图1显示肘关节周围软组织肿胀、密度略高；仔细观察图1-3可见肱骨小头骨骺内移、略后移，尺桡骨近端也相应内移。
问题2：该病例的诊断应该是？（单选）
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A.肘关节脱位
B.肱骨外髁骨折
C.肱骨远端骨骺分离
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问题二解读答案：C
该病例主要异常为肱骨远端骨骺内移、同时略后移，而尺桡骨近端也相应内移。
问题3：儿童期肘关节X线片最多可见几块骨骺？（单选）
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A.3
B.4
C.5
D.6
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问题三答案答案：D
儿童期肱骨远端骨骺包括肱骨小头、内上髁、滑车及外上髁4个骨骺，借助软骨连成一体，加上尺骨鹰嘴和桡骨小头骨骺，儿童肘关节共有6个骨骺。各骨骺骺核出现和愈合时间不一致，其显现年龄大致为：肱骨小头1～2岁，肱骨内上髁7～9岁，滑车9～11岁，肱骨外上髁11～13岁，桡骨小头5～7岁，尺骨鹰嘴9～11岁，闭合年龄大致为16～18岁。这些骨骺的出现和闭合年龄在不同的个体间存在一定的差异，一般女性也要比男性早1～3年。
问题4：Salter-Harris骨骺损伤分为几种类型？肱骨远端骨骺分离属于其中的第几型？（单选）
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A.3；第Ⅰ型
B.4；第Ⅱ型
C.5；第Ⅰ,Ⅱ型
D.6；第Ⅰ,Ⅱ型
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问题四答案答案：C
Salter-Harris骨骺损伤共分6型。Ⅰ型：骨骺分离，X线表现为骨化中心移位；Ⅱ型：骨骺分离伴干骺端骨折，骨折线通过骺板并累及部分干骺端，好发于桡骨远端、肱骨近端及胫骨远端；Ⅲ型：骨骺骨折，骨折线从关节面开始穿过骨骺，再平行横越部分骺板，多见于胫骨远端内侧或外侧、肱骨远端外侧。Ⅳ型：骨骺和干骺端骨折，骨折线贯穿骨骺、骺板及干骺端，常见于肱骨外髁、胫骨远端；V型：骺板压缩骨折，早期X线表现常为阴性。（图4）
三、诊断分析思路
1本病例影像学表现提示的诊断线索肱骨小头骨骺向尺侧移位，尺桡骨近端也向尺侧偏移；CT重建侧位观上述结构向背侧偏移。
2本病例的读片思路X线片可显示肱骨小头移位；CT扫描及重建有利于全面了解骨骺损伤情况、移位情况，结合外伤史，诊断不难。准确诊断需熟悉儿童肘关节的解剖，熟悉骨骺损伤的类型。
四、诊断与鉴别诊断
1诊断要点本病例的特点为小儿，肘部外伤，局部软组织肿胀。X线片（外院）及CT均未见明确骨折线，但显示肱骨小头骨骺、尺桡骨近端均向尺侧、背侧偏移。桡骨近端与肱骨小头在一条轴线上。
2诊断鉴别肘关节脱位：桡骨近端与肱骨小头不在一条轴线上，常合并尺桡骨近端骨折、如孟氏骨折。（图5、6）
病例供稿：首都医科医院影像中心温洋
专家点评
点评专家：
首都医科医院影像中心曾津津教授
肱骨远端骨骺分离属于Salter-HarrisⅠ型或Ⅱ型骨骺损伤，较少见，多发生于4岁以内的儿童，因为此时肱骨远端为一整块软骨，包括肱骨小头、滑车及内上髁；而此时外上髁骨骺尚未出现。临床表现与肱骨髁上骨折相似、但压痛点略低。也分为屈曲型及伸直型，前者多见。正常肱骨远端骨骺向前倾的角度不超过25度，若超过25度即为骨骺分离（屈曲型）；若角度变小、则为骨骺分离伸直型（如本例）；这种骨骺分离是关节内损伤，可引起关节活动障碍。影像检查看不到骨折线，但常能发现肱骨远端骨折块（主要为软骨块或含有肱骨小头骨化中心）向尺侧移位，向前或向后移位，尺桡骨亦随之移位。必要时可行MRI检查，MRI无辐射且软组织分辨率高，是显示骨骺、尤其是未骨化骨骺的上佳手段。
儿童肘关节骨骺出现顺序及大致年龄、骨骺损伤的分型等都是儿科放射工作者的基本功，应该熟知。有一个广为流传的口诀方便记住肘关节骨骺出现顺序及大致年龄（男女不同、个体差异较大，但先后顺序是一定的），“肱骨小头一岁多，桡头内上5岁过，鹰嘴滑车11岁，12岁出外上髁”。
参考文献
1.佘亚雄.小儿外科学（第三版）[M].北京:人民卫生出版社，:-.
2.刘成龙,靳安民,李奇,等.幼儿肱骨远端全骨骺分离误诊原因分析.中国骨与关节损伤杂志,,23(5):-.
3.林伟枫,刘玉昌,赵跃江,等.儿童肱骨远端骨骺分离27例诊治分析.临床外科杂志,,20(2):-.
4.ChapmanVM,AlbrightM,GrottkauBE,etal.Multidetector最好的白癜风医院是哪个长沙治白癜风最好的医院
