类风湿关节炎的循证实践要点
以《中国类风湿关节炎诊疗指南》（中国风湿病第一个循证指南）为基础，参考美国风湿病学会(ACR)、欧洲抗风湿病联盟(EULAR)、亚太风湿病学学会联盟(APLAR)及中国风湿病学会版指南，总结类风湿关节炎（RA）循证实践要点如下：
一、诊断问题
RA诊断的关键是一个早字。越早确诊，越早规范治疗，则获益越大，这已经被强大的证据所证明。
那么，怎样才能做到早诊断呢？
一直以来，年ACR的分类标准是RA的经典诊断标准（如图）。
7条满足4条即可诊断RA。其中，1-4条需持续6周以上；2处提到“医生观察到”，是强调需经过医生的亲自查体才能确定，不能听患者自述。按照这个标准，RA在网上是无法诊断的。
ACR标准简洁明快，一直到第7版《内科学》，都是教科书唯一的诊断标准。但是，它的缺陷越来越彰显。因为其敏感度仅39.1%（特异度92.4%），容易发生早期的漏诊和误诊。调查显示，我国RA患者从出现典型的多关节肿痛及晨僵等症状至确诊为RA的中位时间长达6个月，25%的RA患者经1年以上才能确诊。
年，ACR和EULAR联合发布新分类标准（如图）。
其中小关节是特指掌指关节、近端指间关节、第2-5跖趾关节、腕关节，而不包括第一腕掌关节、第一跖趾关节和远端指间关节。之所以这样规定，是为了和痛风、骨性关节炎等相鉴别。
该标准分关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物4个维度，共10分，6分即可诊断RA。敏感度为72.3%，特异度为83.2%。ACR/EULAR标准对于早期诊断的价值显然优于ACR标准，已经在国内开始使用。
根据两个标准，RA的早期诊断建立在详细的病史和体检，必要的化验（类风湿因子RF、血沉ESR、C反应蛋白CRP、抗环胍氨酸肽抗体ACCP）和影像学检查之上。
二、影像学检查的选择
影像学检查对于RA的诊断、病情监测和预后判断有着重要的价值，可选者四：X线、超声、CT和磁共振(MRI)。选择的原则是循证证据结医院条件。
常规X线：价廉而易获取，是评估RA关节结构损害最常用的工具。其早期X线表现为关节周围软组织肿胀及关节附近骨质疏松；随着疾病进展可出现关节面破坏、关节间隙狭窄、关节融合或脱位等。它的缺点是不易发现病程小于半年的RA早期病变。
超声：检测关节结构性损害的敏感度高于常规X线。多普勒超声可用于确认滑膜炎的存在，监测疾病活动和进展，评估炎症情况。能清晰显示关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态等；彩色多普勒血流显像(CDFI)和彩色多普勒能量图(CDE)能直接检测关节组织内的血流分布，反映滑膜炎症情况，且具有较高的敏感度；临床缓解后超声发现的亚临床滑膜炎，是RA复发和后续影像学进展的独立预测因素之一。超声检查还可以动态判断关节积液量及与体表的距离，用以指导关节穿刺及治疗。价格也适中易于接受。超生的缺点是依赖操作者的技能，对深度关节变化的检测敏感度低(臀部、肩关节、髋关节)。深度关节对于RA倒不重要，重要的是，得找靠谱的专家。
CT检测骨侵蚀的能力较其他技术准确，对大关节病变及肺部疾病的检测有一定的价值，但CT无法检测活动性炎症如滑膜炎、腱鞘炎等。也就说，CT对于RA早期诊断的价值不大。
MRI是检测早期RA病变最敏感的工具。在显示关节病变方面优于X线，可早期发现滑膜增厚、骨髓水肿和轻微关节面侵蚀；比常规放射检查能更早的检测到滑膜炎、关节间隙狭窄、骨侵蚀等变化。MRI和超声可以检测出炎症，且对早期炎症的检测优于临床体检，是鉴别亚临床炎症的依据，可用来预测未分化关节炎是否会进展为RA，还可在临床缓解时预测未来的关节损害，用来评估持续性炎症；MRI骨髓水肿是早期RA影像学进展的强有力的独立预测因素之一，可作为预后判断的指标之一。缺点是贵、麻烦（检查时间长、一次只能检查一个部位）
三、达标治疗与活动度评估
RA的治疗原则为早期、规范治疗，定期监测与随访。这个“定期监测”指的是监测疾病活动度。
RA的治疗目标是达到疾病缓解或低疾病活动度，即达标治疗(treat-to-target)。其关键也是疾病活动度。
评估疾病活动度有很多工具，最常用的一个工具是DAS28(28个关节疾病活动度)。如图：
注意了，公式中的√是开平方，In是取自然对数，真的让人瞬间崩溃。这么复杂，除了做科研，估计实际临床工作中是没有医生运用的。如果能通过信息化，实现自动生成数据就好了。
年，ACR/EULAR提出了一个简化的缓解标准：任何时间点，满足疼痛关节数、肿胀关节数、CRP（mg/dl）和患者总体评估（0-10标尺）均小于1；或者简化疾病活动指数（SDAI）小于3.3（计算公式略）。
四、监测频率
简单说，对初始治疗和中/高疾病活动者，监测频率为每月1次；对治疗未达标者，每1～3个月监测1次；对治疗已达标者，每3～6个月1次。监测的内容就是疾病活动度，可供使用的工具有63种之多，经过系统评价，DAS28、SDAI、CDAI三种工具的信度、效度和响应度胜出。
五、预后不良因素
治疗决策需要考虑预后不良因素，至少有以下因素预示着RA的预后不良：多个关节的肿胀和压痛、骨侵蚀改变、RF和/或ACCP阳性、血沉和/或CRP水平升高、高龄、女性、基因型(HLA-DRB1共同表位)、基于健康评价问卷(HAQ)的躯体功能低下、吸烟、放射影像学进展、早期出现功能障碍和残疾等。而以下指标是预后不良的最重要临床因素：躯体功能障碍、关节外病变(如血管炎、干燥综合征、类风湿关节炎肺病等)、RF阳性和/或ACCP抗体阳性、影像学所示的骨侵蚀改变。
同时,也要评估关节外受累情况（发生率为17.8%～47.5%，受累组织和器官包括皮肤、肺、心脏、神经系统、眼、血液和肾脏等）和常见合并症（心血管疾病、脆性骨折及恶性肿瘤等)。
六、首选药物
RA患者一经确诊，应尽早开始传统合成DMARDs治疗。首选甲氨蝶呤（MTX）单用。甲氨蝶呤是RA的“锚定药”，相当于“定海神针”的意思，可见重要性。
据欧美15个国家的调查显示，甲氨蝶呤平均使用率达到83%，远高于其他药物，以至于风湿科医生会被称为“MTX医生”；但我国甲氨蝶呤的使用率仅为55.9%。有一个重大的障碍，国产甲氨蝶呤口服片剂的药品说明书中列举的适应症是各种白血病、恶性肿瘤等，没有类风湿关节炎。几十年过去了，仍然如此，真是不可理喻。这给患者带来无端的恐惧，也给医生带来巨大的沟通困难和纠纷风险。
MTX治疗前应进行全血细胞、肝肾功能、病毒性肝炎及胸片检查。小剂量甲氨蝶呤(≤10mg/周)的不良反应轻、长期耐受性较好。用药期间补充叶酸可减少胃肠道副作用、肝功能损害等不良反应。
存在甲氨蝶呤禁忌时，可选单用来氟米特或柳氮磺吡啶，疗效和安全性与甲氨蝶呤相当。
七、未达标时
单一传统合成DMARDs治疗未达标时，则：
1、联合另一种或两种传统合成DMARDs(甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶+羟氯喹是经典方案)；
2、一种传统合成DMARDs联合一种生物制剂DMARDs（TNFα抑制剂、托珠单抗）；
3、一种传统合成DMARDs联合一种靶向合成DMARDs（JAK抑制剂如托法替布）。
后两种方案由于价格昂贵，在我国使用率非常低，不足10%。
八、植物制剂
有雷公藤、白芍总苷、青藤碱等，是中国特色药。三者的疗效和安全性均缺乏高质量的临床试验证据。其中，雷公藤有性腺抑制、骨髓移植和肝毒性。中国指南说，“对无生育要求的RA患者，雷公藤单用或与甲氨蝶呤联用，均具有一定的疗效”，这一说法显然太藐视性功能了，它岂止生育而已啊。
九、激素
对于中/高疾病活动度的RA，建议传统合成DMARDs联合糖皮质激素，以快速控制症状。
糖皮质激素在中国类风湿的治疗中存在大量滥用的情况。主要是各种偏方祖传秘方中偷偷掺加激素、大剂量或长期使用（如大于6个月的占70%）。正确的用法是“最小有效剂量最短疗程”(泼尼松≤10mg/d或等效的其他药物)，则可以获得最佳受益。
十、生活方式调整
包括戒烟、控制体重、合理饮食和适当运动。健康的生活方式对类风湿关节炎也十分重要，与治疗效果直接相关，应该成为患者教育的主要内容之一。
以上十个要点靠谁来实现呢？原则是医患双方经过教育和探讨后，共同决策。这一精神非常重要，体现了循证医学最佳证据+医生经验+患者价值“三驾马车”的精髓。
而其中的医方，不能仅仅理解为“医生”或“专家”，应该是一个团队。
真正实现类风湿关节炎的循证诊疗，“医方”需要团队的力量（team-work），它至少包括风湿科医生、骨科医生、护士、康复师、营养师、影像科医师、禁烟医师、药师等，最好还有个案管理师。所有这些成员都要进行指南的学习和培训，要定期集中讨论，要把指南变成标准流程化的照护计划、制定基于指南的患者健康教育体系等。
信息化的智能决策和个案管理系统很重要，数据采集、深挖和分析与流程管理的结合，是指南实践的关键。
关键之关键，制定质量指标，以监测指南遵从度，并持续改进诊疗质量。比如，RA从出现关节症状到确诊的时间、疾病活动度评估率、MTX+SASP+HCQ方案DAS28＜3.2(低疾病活动度)的比率、MTX+TNFα抑制剂方案DAS28＜2.6(临床缓解)的比率、戒烟遵从率等等。
中国指南的遵从度之所以不高，是因为我们的循证实践还停留在专家（医生）单兵作战的层面，没有掌握系统推进和质量改进的科学管理的方法（JCI-CCPC的方法），难矣哉。
余向东
