急危重症护理学章
第17章危重症患者常见并发症的监测与预防第一节呼吸机相关性肺炎
呼吸机相关性肺炎（VAP）：是指气道插管或气管切开患者接受机械通气48小时后发生的肺炎，呼吸机撤机、拔管48小时内出现的肺炎亦属于VAP
呼吸机相关性肺炎的预防与护理（一）与器械相关的预防措施：消毒与更换（二）与操作相关的预防措施：1.气管插管路径与鼻窦炎防治2.声门下分泌物引流3.改变患者体位：机械通气患者通常取半坐卧位4.肠内营养：机械通气患者更宜选择经鼻肠管进行营养支持5.气管内导管套囊的压力管理：控制压力在20—30厘米水柱6.控制外源性感染：严格进行无菌操作7.口腔卫生（三）药物预防（四）集束化方案：抬高床头；每日唤醒和评估能否脱机拔管；预防应激性溃疡；预防深静脉血栓。
第二节导管相关性血流感染导管相关性血流感染（CRBSI）：是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（＞38℃）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有查出其他明确的感染源。导管外途径：最常见的是PICC，PICC最常用的部位为锁骨下静脉。导管穿刺部位皮肤保护：使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位。一般纱布敷料每48小时内至少更换一次，透明敷料每7天至少更换一次。导管的更换：一般短期外周套管针可维持72—96小时，短期的中心静脉导管一般为14天左右。
第三节多重耐药菌
多重耐药菌（MDRO）：主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物，同时呈现耐药的细菌。多重耐药菌感染的预防与护理（一）强化预防与控制措施：加强医务人员手卫生；严格实施隔离措施；遵守无菌技术操作规程；加强清洁和消毒工作。（二）合理使用抗菌药物（三）减少或缩短侵入性装置的使用（四）加强多重耐药菌监测
第四节危重患者的谵妄
谵妄：是一组以急性、广泛性认知障碍，尤以意识障碍为主要特征的综合症。谵妄分为兴奋型、抑郁型和混合型，其中混合型是危重症患者最常见的谵妄类型。
第十八章常见急救技术一、口咽通气管置入术口咽通气管不可用于清醒患者选择导管的原则是宁长勿短，宁大勿小；患者取平卧位、头后仰，使得口、咽、喉三轴线尽量重叠。
二、环甲膜穿刺术患者取平卧或斜坡卧位，头部保持正中，尽可能使颈部后仰，不需要局麻。注意事项：环甲膜穿刺术仅仅是呼吸复苏的一种急救措施；进针不易过深，避免损伤气管后壁黏膜；连接口必须不漏气；部位有明显出血，应及时止血，以免血液流入气管内发生窒息；穿刺针留置时间不宜超过24小时。
三、气管内插管术
气管内插管术：是指将一特制的导管经口或经鼻通过声门直接插入气管内的技术。1.患者取仰卧位，头后仰，可在肩背部垫一小枕，使口、咽、气管基本重叠于一条轴线。2.声门暴露的两个标志，1.悬雍垂。2.会厌的边缘。置入喉镜过程中，不可以上门牙为支撑点。3.测量气囊压力不超过25—30厘米水柱，以此决定注入气囊的气体量，一般需注入5—10ml气体。4.动作应迅速，勿使缺氧时间过长，而导致心搏骤停。5.30秒内插管未成功应选给予%氧气吸入后再重新尝试。6.插管深度：男性约22—24cm，女性20—22cm，小儿（cm）=年龄÷2+12。
四、气管异物清除术——Heimlich手法成人气道异物梗阻的处理腹部冲击法：施救者站于患者身后，用手臂环抱保其腰部一手握拳，以拇指侧紧顶住患者腹部，位于剑突与脐的腹中线部位，另一手紧握拳用力，快速向内、向上冲击腹部，反复冲击，直至异物排出。胸部冲击法：施救者站在患者身后，上肢放于患者腋下，将患者胸部环抱一手拳的拇指侧在胸骨中线，避开剑突和肋骨下缘，另一手握住拳头，向后冲击，直至把异物排出。
五、胸膜腔穿刺术
1.穿刺部位
（1）胸膜腔积液者：一般在肩胛线或腋后线第7～8肋间隙、腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间隙，叩诊呈实音处。（2）包裹性积液者：穿刺部位应根据胸部x线或超声检查，并结合叩诊定位。（3）胸膜腔积气者：穿刺点取患侧锁骨中线第2或3肋间隙。2.皮肤消毒：以穿刺点为中心进行螺旋消毒，消毒范围直径≥15厘米。3.急救：张力性气胸患者行紧急处理时可用16～18号粗针头在患侧锁骨中线第3或第4肋上缘迅速垂直刺入胸膜腔。4.拔针：在患者呼气末屏气时拔出穿刺针。5.注意事项（1）首次抽液量不宜超过ml，抽气量不宜超过0ml，以后每次抽吸量不应超过0ml。（2）穿刺针进入胸膜腔不宜过深，一般以针头进入0.5～1.0cm为宜。
六、球囊面罩通气术注意事项：1.选择适宜通气量：大约～ml2.选择适当呼吸频率：如有脉搏，每5～6秒，给予1次呼吸（10～12次/分）；如果没有脉搏，使用30:2的比例进行按压通气；如有呼吸，尽量在患者吸气时挤压气囊，避免在呼气时挤压气囊。
七、除颤术选择能量：单向波除颤仪为J；双向波除颤仪为～J；儿童每公斤体重2J。正确放置电极板：前—侧位：A电极板放在左乳头外下方或左腋前线第5肋间（心尖部）。S板放在胸骨右缘锁骨下或2～3肋间（心底部）。前—后位：A电极板在左侧心前区标准位置，而S电极板置于左/右背部肩胛下区，此方法适用于电极贴片。注意事项：1.电极板放置部位要准确，如带有植入性起搏器，应避开起搏器部位至少10cm2.两电极板之间的距离应超过10cm3.不可用耦合剂替代导电糊剂4.两电极板之间的皮肤应保持干燥，以免灼伤5.放电前，一定确保任何人不得接触患者、病床以及与患者接触的物品，以免触电。
八、动静脉穿刺置管术（一）动脉穿刺置管术注意事项1.留置期间予2—10U/ml肝素持续冲洗2.测压前应行“零点”校正。（二）深静脉穿刺置管术1.协助患者体位：锁骨下静脉穿刺（首选右锁骨下静脉），应尽量取头低15度的仰卧位，头转向穿刺对侧；颈内静脉穿刺（首选右颈内静脉），取头低15—30度的仰卧位，头转向穿刺对侧；股静脉穿刺，取仰卧位，穿刺大腿放平外旋外展。2.无菌透明敷料至少每7天更换一次；无菌纱布敷料至少每2天更换一次；受潮或有污染时应立即更换。
九、止血术
常用止血方法按压止血法：用手指、手掌或拳头压迫伤口近心端动脉，以阻断动脉血运，达到临时止血的目的包扎止血法：用于伤口表浅，仅有小血管或毛细血管损伤，出血量少时。同时抬高出血部位肢体可提高止血效果。加垫屈肢止血法：用于四肢出血量较大、肢体无骨折或无关节脱位者。填塞止血法：用于四肢有较深、较大的伤口或盲管伤穿刺伤。躯干部出血禁用。止血带止血法：适用于四肢有较大血管损伤或伤口大，出血量多。注意事项
1.材料选择用止血带，禁止使用铁丝电线等代替止血带。2.部位恰当止血带应扎在伤口的近心端，并尽量靠近伤口。3.压力适当以出血停止、远端摸不到动脉搏动、止血带最松状态为宜。一般压力标准为上肢~mmHg，下肢是~mmHg。4.标记明显使用止血带的伤员应在其手腕或胸前衣服上做明显的标记，注明止血带使用的时间（24小时制），以便后续医护人员继续处理。5.控制时间，定时放松扎止血带时间越短越好，总时间不应超过5小时，使用过程中应每隔0.5～1小时放松一次，每次放松2～3分钟，放松止血带期间需要用其他方法临时止血，放松后再稍高的平面扎止血带，以防缺血和组织不可逆坏死。6.做好松解准备在松止血带前应补充血容量，做好抗休克和止血器材的准备
十、包扎术
注意事项
1.伤口先处理再包扎伤口包扎前应先检查，简单清创并盖上消毒敷料，然后再包扎。2.包扎效果确切包扎要牢固、松紧适宜，包扎部位要准确、严密，不遗漏伤口。有包扎过紧的表现时，应立即松解，重新包扎。3.包扎时做好防护包扎时应戴手套，以防交叉感染，禁止用未戴手套的手直接触及伤口，避免用水冲洗伤口（有特殊处理要求的伤口除外），禁止将脱出体外的内脏还纳。伤员取舒适体位，伤肢取功能位、皮肤皱褶处和骨隆凸处要用棉垫或纱布做衬垫。4.包扎应利于血液循环包扎方向应从远心端向近心端，以利于静脉血液回流，包扎四肢时，应将指（趾）端外露，以便观察血液循环。5.打结位置恰当绷带固定时的结应放在体肢体外侧面，严禁在伤口、骨隆凸处和易于受压的部位打结。6.松解包扎方法得当解除包扎时，应先解开固定结或取下胶布，以两手相互传递松解，必要时可用剪刀或刀片剪开。
十一、固定术
注意事项
1.伤口先处理再固定如有出血和伤口，应先止血和包扎，再行骨折固定术；露出的骨折断端在未经清创时不可还纳伤口内。2.加必要的衬垫夹板不可直接接触皮肤，其间要加衬垫，尤其在甲板两端、骨隆凸处和悬空部位应加厚垫。3.夹板长度合适 夹板长度与宽度要与骨折的肢体相适应。下肢骨折夹板长度须超过骨折上、下两个关节，即“超关节固定”原则;固定时除骨折部位上、下两端外，还要固定上、下两关节。4.固定效果确切便于观察 应松紧适度，牢固可靠，但不影响血液循环。固定肢体时要将指(趾)端露出，以便观察末梢血液循环情况。5.注意保护患肢固定后应尽量避免不必要的活动。
十二、搬运术
常用搬运方法1.徒手搬运：适用于转运路程较近、现场无担架、病情较轻的伤员。2.担架搬运：是最常用的搬运方法，适用于病情较重、转运路途较长的伤员。伤员头部向后，足部向前，头部始终保持在高处。3.特殊伤员搬运方法（1）腹腔脏器脱出伤员的搬运：将伤员双腿屈曲、腹肌放松，已脱出的内脏严禁回纳腹腔。（2）骨盆骨折：搬运前先固定伤员骨盆（3）脊柱、脊髓损伤伤员的搬运：应保持伤员脊柱伸直，严禁颈部与躯干前屈或扭转身体（4）身体带有刺入物：先包扎伤口，妥善固定好刺入物后方可搬运。
注意事项
1.搬运方法得当搬运动作应轻巧、敏捷，步调一致，避免强拉硬拽振动等。2.注意保护脊柱疑有脊柱骨折时应注意始终保持脊柱的轴线位。3.搬运途中注意安全搬运过程中应注意观察伤员的伤势与病情变化，防止皮肤压伤或缺血、坏死。将伤员妥善固定在担架上，防止头颈部扭曲或过度颠簸。
第十九章有创机械通气
有创机械通气的禁忌症有创机械通气无绝对禁忌症，相对禁忌证：肺大泡和未经引流的气胸；严重肺出血；气管—食管瘘；低血容量休克未补充血容量者。适应证：心搏呼吸停止；COPD急性发作、重症哮喘、连枷胸、重症肌无力；严重肺部感染、ARDS
呼吸呼吸机的撤机指征：1.导致机械通气的病因好转或去除2.氧合指标：PaO2/FiO~mmHg，PEEP≤5～8厘米水柱，，FiO2≤40%～50%，pH≥7.25。COPD患者要求pH＞7.30，PaO2≥60mmHg，FiO%3.血流动力学稳定，没有心肌缺血，没有显著的低血压4.有自主呼吸能力和正常的咳嗽能力
不能耐受撤机的指征：1.呼吸频率大于30次/分2.血压升高或降低超过20mmHg，心率增加或减慢超过20次/分；PaOmmHg，PaCOmmHg3.出现烦躁、出汗及尿量进行性减少。本章节需要掌握的数据请参照第十三章和课本。没有整理到的知识点，请同学们参考课本。最后，祝各位同学在考试中取得理想的成绩。都看到这了，点个赞再走吧！
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