寰枢椎脱位术中复位技术及内固定的研究进展
本文原载于《中华创伤骨科杂志》年第6期
寰枢椎复合体是脊柱运动最灵活的区域，是颈椎中最重要的功能单位，承担着颈椎50%的旋转功能。
寰枢关节附近有极其重要的神经血管通过。当机械性损伤、先天性畸形、肿瘤、结核、类风湿性等疾病导致骨与韧带结构异常或损伤时，可出现寰枢关节失稳或脱位，是脊柱外科的急重症之一。寰枢椎不稳或脱位可能损伤脊髓或神经根，造成四肢感觉、运动功能减退或永久性丧失，甚至呼吸、心跳骤停、死亡，临床上多通过寰枢椎内固定重建寰枢椎复合体的稳定性。我们对寰枢椎内固定方式以及术中复位技术进展进行综述，以期为临床应用提供参考。
寰枢椎脱位的内固定方式一、后路手术
寰枢椎融合技术治疗上颈椎不稳始于20世纪初期，年Mixtcr和Osgood报告了用丝线固定寰椎后弓与枢椎棘突治疗寰枢关节脱位。年Cone和Turner首先开展钢丝捆扎髂骨块的融合法是现代融合技术的基础。寰枢椎融合可分为前路融合和后路融合。由于手术切口显露充分，操作相对简单，所以寰枢椎后路融合术应用广泛。寰枢椎后路融合技术的发展经历了钢丝或钛缆捆扎固定、椎板夹或椎板钩固定、经寰枢椎关节螺钉固定、以及后来的钉棒固定和钉板固定过程。
（一）钢丝捆扎固定技术
最具代表性的捆扎固定是Gallie技术和Brooks技术。Gallie在年开始应用钢丝穿过寰椎后弓和枢椎棘突捆扎髂骨块融合寰枢椎。年Brooks技术得到报道。捆扎内固定技术要求椎板下穿越钢丝，术中向后提拉寰椎后弓求得尽可能地复位，这些操作均存在脊髓损伤风险；其次，这种内固定技术需要额外的结构性植骨块辅助完成生物力学稳定的重建，而且抗旋转及平移的能力差，术后需要外固定。目前，单独使用此技术已较少见，只在低龄或解剖结构变异不适合其他内固定时使用[1]。
（二）椎板夹或椎板钩固定
Turker于年报告了应用Halifax椎板钩治疗寰枢椎不稳，后来对椎板钩又进行了改进，发展为Apofix椎板夹系统，由上椎板钩、下椎板钩及连接管3部分组成，固定器械结构简单，无需任何锁紧装置，椎板钩更符合椎板的解剖结构，稳定性增强，提高了融合率。由于此种术式不需要寰椎后弓和枢椎椎板下操作，降低了脊髓及神经损伤的风险。但是椎板钩(夹)固定仍然属于两点固定，控制旋转及平移能力差，术后同样需要坚强的外固定维持[1]。
（三）后路经关节螺钉固定技术
Magerl和Seeman于年采用经寰枢关节螺钉固定技术治疗寰枢椎不稳，开创了寰枢椎融合的新纪元。理想的螺钉通过寰枢椎外侧关节面的中后1/3，穿过寰椎侧块，突破侧块前方骨皮质。螺钉通过寰枢椎外侧关节面的连线，接近寰枢椎旋转轴心，可以最大限度地控制寰枢关节之间的旋转和平移，螺钉穿过四面皮质骨，因此螺钉的拔出力明显超过单纯枢椎椎弓根螺钉。Magerl技术的优点如下：①术后不需要Halo外固定支架固定，颈托固定即可；②不依赖寰椎后弓的完整性，可根据需要进行寰椎后弓和枢椎椎板减压；③避免在寰椎后弓和枢椎椎板下操作，减少脊髓和神经损伤风险。炎性病变等局部软组织肿胀明显、血管翳形成等导致椎管病变时更适合采用Magerl技术固定。Magerl技术被认为是寰枢椎固定的"金标准"，得到广泛应用。但是该技术存在置钉前寰枢椎需完全复位、解剖变异导致置钉失败等弊端；单纯经寰枢椎关节螺钉控制屈伸作用相对较弱，文献中有很多融合失败的报道。Magerl技术一方面需要术者具备丰富的临床经验和娴熟的操作技巧，另一方面要严格选择手术适应证。寰枢椎复位不良、枢椎高弓切迹、寰枢椎外侧关节破坏严重者不适合行经关节螺钉固定[2]。
（四）后路钉棒内固定技术
年，Goel和Laheri首次提出C1侧块螺钉、C2椎弓根螺钉结合钢板固定技术。年Harms和Melcher等[3]报告寰椎侧块螺钉加枢椎椎弓根螺钉的钉棒内固定技术。年Resnick和Benzel[4]将其改良为寰椎经后弓侧块螺钉技术。
后路钉棒内固定技术能够在术中进行寰枢椎提拉复位，且固定后具有良好的生物力学性能，因而被广泛应用，并得到诸多学者的完善和改进。Wright[5]在年描述了双侧C2椎板螺钉固定技术，这种技术可以作为C2椎弓根螺钉的替代技术来固定寰枢椎。Ni等[6]于年提出寰枢椎后路钉棒固定加髂骨块加压植骨的改良融合方法，并于年报告[7]了经关节螺钉加椎板钩的"钉钩一体"内固定方式的长期疗效。
二、前路固定
（一）前路经寰枢关节螺钉固定技术
Feiz-Erfan等将前路经寰枢椎关节螺钉固定技术用于后路寰枢椎融合失败或C1、C2后部结构遭到破坏的寰枢椎不稳患者。骨质疏松、上关节面骨折、C2椎体骨折或者C1侧块骨折为此种技术的禁忌证。
（二）前路齿状突螺钉固定
由急性Ⅱ型齿状突骨折及部分Ⅲ型齿状突骨折而致的寰枢椎不稳，是前路齿状突螺钉固定的良好适应证。年Bohle对手术入路进行了首次描述，Aebi和Apfelbaum等的研究表明此技术可以应用于特定类型急性齿状突骨折的临床治疗。该术式的相对禁忌证包括严重的骨质疏松、骨折线由前下斜向后上的骨折、超过6个月的骨折以及患者体型特殊而不适合前路螺钉固定者。
（三）前路钢板固定
见下述术中复位技术"二、前路复位加固定"部分。
三、内固定的生物力学比较
Lapsiwala等[8]对4种寰枢椎内固定进行了生物力学分析：前路经关节螺钉、后路经关节螺钉、C1侧块螺钉加C2椎弓根螺钉、C1侧块螺钉加C2椎板螺钉。分析发现前路经关节螺钉与不结合线缆技术的后路经关节螺钉具有相同的生物力学性能，但前路不能够通过棘突间线缆捆扎技术进行加强。应用线缆技术进行加强后，三种后路内固定技术在屈曲、伸展和旋转稳定性方面差异不明显，但在控制侧弯方面，后路经关节螺钉结合线缆技术与C2椎板螺钉结合线缆技术之间存在明显差异。
Richter等[9]对多种寰枢椎后路内固定融合技术进行了生物力学比较。他们发现C1~C2三点固定为最稳定的内固定结构，经关节螺钉结合寰椎钩可以提供最佳C1~C2稳定性。另外，在不含有经关节螺钉的内固定中，C1~C2钉棒技术稳定性最强。
Guo等[10]对以下固定方式进行生物力学比较：单纯Gallie技术、单纯后路经寰枢关节螺钉固定、Gallie技术加后路经关节螺钉固定、椎板钩加后路经关节螺钉加植骨块固定、寰椎侧块加枢椎椎弓根螺钉固定。结果证实椎板钩加后路经关节螺钉加植骨块固定的力学稳定性最佳，其次为寰椎侧块加枢椎椎弓根螺钉固定。此结论与Richter等[9]的结论一致。
寰枢椎脱位的术中复位技术多数寰枢椎脱位患者术前未能复位，需要在术中进行复位。对于术中复位的技巧和方法，一些国内外学者进行了报告。
一、经口松解加后路复位固定融合
年Crockard等报告了14例因类风湿性关节炎合并寰枢椎半脱位而行经口加后路联合复位固定的患者，先经口入路切除寰椎部分前弓，磨除齿突尖，完成前路减压和松解；然后后路复位寰枢椎，用金属线捆扎寰椎后弓和枢椎棘突进行固定和植骨融合。14例患者均获得良好的复位和固定效果。
二、前路复位内固定
年Yin等[11]报告了使用自行设计的前路复位钢板系统（TARP）进行寰枢椎复位。此手术经前路切除寰椎前弓和齿状突，将蝶形钢板连接于寰椎两侧侧块和枢椎椎体，通过复位装置推拉钢板从而使寰枢椎复位。此术式尤其适用于具有慢性病程、寰枢椎前方已形成瘢痕组织或骨痂的难复性脱位。复位后可即刻完成内固定。不足之处在于经口咽切口属二类切口，术后易出现感染等并发症。
三、后路钉棒复位
年Harms和Melcher[3]报告了应用寰枢椎后路钉棒系统进行提拉复位的技术。此复位方法操作简单，感染率相对前路切口要低，且固定后具有良好的生物力学性能，因而得到广泛应用[12,13]。但后路钉棒系统的提拉复位，仅适用于寰枢椎前方尚未形成骨痂或牢固的瘢痕、术前牵引可部分复位的患者。对用后路钉棒系统复位的操作过程，以下学者分别报告了手术经验：
（一）T/L型复位棒复位
Suh等[14]介绍了T/L型复位棒复位的方法。此复位方法的实质是以C2螺钉为锚点、以T/L型棒为杠杆进行复位。复位步骤是：暴露寰枢椎关节，清除关节软骨，取自体骨作关节融合。寰椎置入侧块螺钉，枢椎置入椎弓根螺钉或椎板螺钉。在放置纵向连接杆之前，先放入T/L型复位棒，利用此工具的杠杆作用使寰枢椎复位，双侧可同时进行复位。复位后，将T/L型复位棒换成常规的纵棒，完成固定。此技术优点是操作简单；可双侧同时复位，避免了单侧复位时寰椎发生旋转；对寰椎前脱位和后脱位均可进行复位。不足之处是在复位和固定的中间环节可能出现复位丢失。
（二）"U"型悬梁臂复位
Liu等[15]介绍了"U"型悬梁臂复位的方法。此复位方法过程如下：于C2、C3双侧侧块置入万向螺钉。将连接棒折弯成"U"形，倒置于C1~C3；将C2、C3的4枚侧块螺钉固定于"U"型棒，形成"悬梁臂"；通过挂钩和线缆，将"U"形棒底端与寰椎后弓相连。在逐渐锁紧4枚螺钉的过程，此"悬梁臂"产生对寰椎向后的提拉力，从而达到复位目的。此技术优点是在复位完成的同时即完成固定，不容易出现复位丢失。但弊端是对C2和C3椎体都进行固定，牺牲了C2/3椎间活动度；另外，此技术要求寰椎后弓完整。
（三）横向连接棒复位
Rajasekaran等[16]通过固定在寰椎后方的横向连接棒对寰枢椎进行复位。具体方法是：置入双侧寰椎侧块螺钉和双侧枢椎椎弓根螺钉。用一根金属棒横向连接寰椎双侧侧块螺钉，另一根横向连接枢椎双侧椎弓根螺钉。以连接枢椎的横棒为锚点，利用一个小的持棒器对寰椎的横棒经行复位。有效复位后，去除暂时的横向连接，改为寰枢椎双侧纵向连接。此技术在复位过程中锚点稳定，纠正寰枢椎的旋转位移十分方便，尤其适用于寰枢椎旋转脱位；也适用于寰椎后弓不完整者。
（四）寰椎长臂钉提拉复位
倪斌等设计了用寰椎长臂螺钉提拉复位的技术，该技术已获专利。该技术步骤为：于寰椎置入双侧经后弓侧块长臂螺钉，于枢椎两侧椎弓根置入万向螺钉。将双侧纵向连接棒固定在枢椎螺钉，调整枢椎万向螺钉方向使纵棒处于合适位置并锁定。在拧入寰椎长臂钉螺帽的同时，完成对寰椎的复位。此技术也应用了"悬梁臂"原理，可双侧同时进行复位，避免单侧提拉引起的寰椎旋转，且对寰枢椎后方软组织剥离少，对血管丛破坏少。
展望上颈椎手术技术在短短百年来时间里取得了极为迅速的发展，各种内固定技术及产品不断问世。以往被认为是手术禁区的上颈椎手术，日趋成熟和稳定。一些学者已尝试设计能保留寰枢椎活动功能的装置：Lu等[17]设计了人工寰齿关节，Chen等[18]设计了寰枢椎动态内固定系统，谭明生等[19]设计了人工寰齿"半关节"。这些设计尚未见临床应用，对于上颈椎的复位技术和固定方法，我们尚需继续探索，以最少的手术创伤、最简单的操作获取最佳复位和最符合生理的固定。
参考文献略
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