关节疼痛治疗的新机会
IASP关节痛文献资料，《中国疼痛医学杂志》组织翻译第十五篇：
关节疼痛治疗的新机会
NewTreatmentOpportunitiesforJointPain
骨性关节炎（骨关节炎，OA）导致老年人疼痛和残疾，在世界范围内持续增长。骨关节炎影响负重关节、尤其是膝关节或髋关节时，患者的活动度和身体活动会受到限制；而党OA影响到上肢时，其日常生活更是受到影响。关节的病理性改变、神经的信息处理和心理环境三者之间复杂的相互作用，最终导致了关节炎疼痛。改善基础疾病（例如用生物制剂来治疗类风湿关节炎）可以缓解关节疼痛，但这样的药物很少，对症治疗仍然是首选。
一些已经发表的指南总结了目前骨性关节炎一系列治疗措施患者受益的证据。锻炼、矫正装置、局部或全身性镇痛药物、关节腔注射、心理疗法、关节置换术等每一种方法，都可以控制某些OA患者的疼痛。尽管如此，仍然很多骨关节炎患者仍没有或很少使用任何治疗方案。
患者接受治疗比例低，可能是患者难以获得治疗或基础信息不恰当。是否要决定开始或继续特定的治疗，需要考虑已经观察到的或预期的收益和副作用之间的平衡。疗效差、有时甚至有严重的副作用，这些都会限制治疗方案的进一步实施。目前我们正在投入大量的研究工作，以提高患者治疗的依从性，减少不良事件的发生。例如，新的阿片类药物可能减少胃肠道或认知障碍或药物依赖性风险，进而展现其更持久的效益。镇痛药的给药途径对于优化治疗效至关重要。局部给药可以降低全身性不良事件。例如，关节内糖皮质激素注射，其镇痛作用时间延长。在膝或手关节炎，局部使用环氧化酶抑制剂，在保证有效镇痛的同时，比口服制剂对胃肠道和心血管不良事件的影响更低。
最近公布的神经生长因子阻断抗体的临床试验（抗NGF）结果，支持OA疼痛中外周敏化的重要性，也说明生物疗法在治疗OA疼痛方面具有潜力。这些药物针对疼痛的外周机制而设计，难以进入中枢神经系统，可以避免诸如一些中枢镇痛药物如阿片类药物相关的不良反应：嗜睡、恶心。最近有一项临床试验使用双磷酸盐抑制破骨细胞能够起到镇痛效果，说明软骨下骨的代谢参与OA疼痛。
我们通常使用与神经性疼痛的相关的词语来描述骨关节炎，提出了这样一种可能性，即神经病理性成分贡献于骨关节炎症状。神经损伤可能解释关节手术如膝关节置换术后出现的一些持续性疼痛，当然，神经病理样症状也可能来自于OA与神经性疼痛的共享机制。度洛西汀对神经病理性疼痛和骨关节炎疼痛都有疗效。反过来，没有太多的证据显示，对骨关节炎痛有效也对其它的神经性疼痛有效，这说明二者共享的疼痛机制仅适用于一部分的骨关节炎患者。对OA进一步仔细分型的工作，使得我们有可能挑选出某些组别的病人对现有的哪些治疗方式更有效，这种分型挑选病人的方案比遵从非选择性患者临床试验得出的方案更有效。
心理疗法可以帮助患者管理关节炎疼痛，以及降低疼痛程度。心理应激可以增加疼痛的感知和影响，用于治疗消极情绪(distress)类似的认知行为疗法（CBT）也有助于疼痛管理。心理上的消极情绪也预示着手术效果不佳，CBT可能促进对非心理性干预的正性反应。新近出现的心理学疼痛治疗方法，包括接受与承诺疗法（AcceptanceandCommitmentTherapy,ACT），或许在OA疼痛的处理中有一席之地。
大多数旨在减轻关节炎疼痛的临床随机对照试验一致发现，安慰剂的干预也显示出镇痛效果。据估计，在骨关节炎的临床试验中，安慰剂的效应占到了镇痛药效应约一半。在临床试验中的安慰剂的效应，反映的是使用的治疗方法情境或者环境，而这种情境在临床上同样有可能调控对镇痛措施的反应。关键的情境因素包括患者对OA的认识、疼痛和药物治疗、心理痛苦、同时进行的或后续的治疗以及并发症。优化这种情境以最大限度地提高现有治疗方法的镇痛效果，就有可能进一步缓解骨关节炎患者的症状。
（DavidWalshFRCP,PhD著.谢洪武译万有校）
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