病例分析偏瘫患者的运动疗法
姓名：李福性别：男年龄：61
职业：工人医保√
病历摘要：患者于年10月15日下午4:00与家人一起室外散步时突然感到左侧肢体无力，遂跌倒，家人即刻联系医院行头颅CT检查示：脑内多发点片状缺血及梗死灶，老年性脑改变，颅内大血管管壁钙化。行核磁检查确定右侧基底节区、右侧放射冠、右侧额顶叶急性脑梗死。根据CT与核磁检查诊断为：急性脑梗塞。即收入院进行住院治疗，两周后医院行中医康复治疗1月余。为求进一步康复于年12月2日到我院门诊进行康复治疗。
▲影像学检查照片
临床诊断：脑梗塞恢复期
康复评估
整体印象：患者神志清楚，左侧偏瘫，坐轮椅由家人推入康复治疗室。
专科检查：
高级脑功能：神志清楚，计算力、记忆力、空间想象力、定向力可；言语功能正常；
感觉评估：轻触觉、痛觉患侧较差于健侧；位置觉评估，患侧较差于健侧。
反射：生理反射桡骨膜反射未引出，肱三头肌反射未引出余下正常；病理反射巴宾斯基征左侧（+），霍夫曼征（-）。
肌力：左侧肢体肌力减退，左上肢肩周肌力2级，肘周肌力2级，腕周肌力1级；左下肢髋周肌群3级，膝周肌群2级，踝周肌群2-级，整体耐力下降；
肌张力：左上肢肌张力低下（肩周、肘周、腕周），左下肢膝周伸肌张力1级（髋周、踝周基本正常）；
关节活动度：左肩关节半脱位2横指，被动活动受限，左侧足下垂内翻，余下诸关节被动活动度与健侧基本相同。
平衡：坐位平衡Ⅱ级；立位平衡0级；独立站立不能，辅助下可短时站立，站立下患侧不负重；行走不能。
日常生活能力：翻身、起坐、穿衣、修饰、入浴、如厕、转移均需帮助，FIM评分57分，中度依赖。
步行、步态：Holden步行0级。
目前主要功能障碍
①左侧偏瘫，上肢无主动运动，下肢出现共同运动Brunnstrom分期Ⅲ期；Fugl-Meyer评分上肢5分下肢10分，Ⅰ级运动功能障碍
②肌力：左三角肌2级，肱二头肌1级，肱三头肌1级，腕手无主动运动；左髂腰肌3级，股四头肌3-级，腘绳肌2级，胫前肌2-级，整体耐力下降；
③关节活动度检查：左肩有肩关节半脱位，前部脱位1指宽，关节活动受限，余下关节被动活动基本正常；
④平衡功能较差：坐位平衡Ⅱ级；立位平衡0级；
⑤肢体功能协调差；
⑥日常生活中度依赖；
⑦左侧肢体深浅感觉障碍。
患者的诉求：
患者希望完善日常生活动作患者；
希望能够具有行走功能。
康复目标
第一阶段康复目标：2周完成立位平衡Ⅰ级（监护下站立防跌倒）；
第二阶段康复目标：辅助下步行，完成日常生活中度依赖，可进行独立翻身、起坐、穿衣、转移；
远期目标：经评估可达到日常生活轻度依赖，监护下完成入浴、如厕，持手拐可室内生活行走，回归家庭。
康复宣教
①按时服药，遵从临床医生医嘱，按时进行康复训练；
②防跌倒、防坠床，注意安全，避免二次损伤；
③康复护理指导：指导患者进行良肢位摆放，家属观测生命体征。
④如发生异常情况，就近诊疗。
康复训练计划
①感觉再学习：改善患者感觉功能，运用Rood手法刺激；
②关节活动度训练：持续牵伸、被动活动改善肩关节受限；
③肌力训练：等长、等张收缩提高肌力耐力与协调功能，直腿抬高、股四头肌等长收缩、坐位下屈髋练习；
④平衡功能训练：坐、立位下躯干前屈及物，躯干左右旋转、前后迈步等提高坐、立位平衡；
⑤日常生活训练：指导患者穿脱宽松衣物，自行翻身起坐，轮椅和床之间转移，提高患者日常生活自理能力；
⑥步行能力训练：患侧下肢负重训练：单腿负重、上下台阶、跟趾步态练习，监护下进行步行能力训练。
康复训练过程
肌力与耐力训练
3-90°端坐位训练
床边起坐训练和及物训练
躯干旋转训练
仰卧位床旁髋关节屈曲内收练习，矫正骨盆及髋关节外展、外旋
仰卧位下跟膝胫练习，提高下肢协调能力，矫正髋外展外旋。
辅助下站立→监护下站立→独立站立
平行杠内跟趾步态练习
平行杠内跨障碍物练习
上下楼梯练习
独立穿外衣
独立翻身坐起
目前情况：门诊训练25次后，功能状态
①功能提高：Fugl-Meyer评分上肢7分下肢17分，可监护下拄拐短距离步行。
②肌力较前提高：肩周肌群2+级，肘周肌群2级，腕周肌群1级；髋周肌群3+级，膝周肌群3+级；踝周肌群2+级。
③日常生活轻度依赖，FIM评分85分，可独立翻身、起坐、穿衣、转移，修饰、入浴、如厕需帮助，拄拐步行、上下楼梯需监护。
④平衡功能提高：坐位平衡3级，立位平衡2级；
⑤步行能力提高：Holden步行3级，需1人在旁监护或用言语指导，但不接触身体；
⑥步态：偏瘫步态，步行中重心偏向健侧，髋关节后撤，膝关节控制能力差，支撑过程中膝过伸，摆动期髋外展外旋屈曲，踝关节无主动运动，无跟趾步态。
讨论
⑴近期患者主诉髋周疼痛问题如何解决？
1、考虑异常姿势有关；重力线改变；2、检查有无梨状肌损伤；3、X线片检查：骨质未见异常，髋关节间隙变窄，髋臼变浅，左侧股骨头部分位于髋关节外缘；患者的临床表现符合X线片检查结果。
⑵如何进一步诱发患者踝背屈？
1、仰卧位：①首先髋、膝屈曲，进行踝背屈运动，后逐渐减少髋、膝屈曲角度，直至髋、膝完全伸展位下完成踝背屈；②髋、膝伸直位，进行被动踝关节背屈运动；③运用Rood技术，刺激、拍打患侧胫前、胫后肌、足面及脚趾部，诱发踝背屈运动；2、端坐位：端坐位下进行辅助踝关节背屈，逐渐减少助力至能抗阻力完成运动；3、立位：正确站姿，重力线分配均匀，训练侧负重（左右各50%），胫前肌紧张，胫后肌收缩，被动持续时间6s。
康复治疗师：殷园园来源：社区康复你我他
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