手术技巧延长劈三角肌入路治疗肱骨近端4部
近期资讯：
创新套筒：胫骨髓内钉髌上入路的“中国式飞机”
知道身高，就能算出用多长的股骨髓内钉
妙招：2个工具1分钟取下戒指
转子间骨折：没有牵引床就不能做手术？
单纯B型外踝骨折，一定要做手术吗？
转子间骨折：髓内钉兵器谱
审稿专家看了题目就拒稿，为什么？
8.手术入路会影响Pilon骨折感染发生率吗？
（买书学习，支持老虎）
作者：虎群盛-医院
学术交流，仅供参考。未经许可，禁止转载。
参考文献：ZadehHG,SomasundaramK,BabuV,etal.InternalFixationof4-PartProximalHumerusFracturesandFractureDislocationsUsingExtendedDeltoid-splittingApproach,LockingPlates,andCalciumSulfateGraft:,TechnicalDetails[J].TechniquesinShoulderElbowSurgery,,19.
肱骨近端骨折是临床常见骨折之一，随着人口老龄化的发展，其发生率还会不断上升。在内固定器械和手术技术不断改进的现在，肱骨近端骨折的临床疗效也有显著提高。但是对于肱骨近端4部分骨折合并脱位这种复杂病例，依然会出现内固定松动、畸形愈合、肱骨头坏死等并发症。
在近期的TechniquesinShoulderElbowSurgery杂志上，英国的Zadeh医生介绍了他们采用延长劈三角肌入路锁定钢板、聚乙烯缝线修复结节联合硫酸钙加强固定治疗肱骨近端4部分骨折合并脱位的手术技巧和疗效。欢迎查阅分享，感谢鼓励支持。
手术体位和切口
全麻或者臂丛麻醉，患者沙滩椅位。在皮肤表面标志肩峰和外侧锁骨，在消毒铺巾前确认能够完成透视（图1A和2A）。在肩锁关节后方向肩峰前外侧角做手术切口，然后沿三角肌前束和中间束之间向远端延长10-12cm。切开皮肤、皮下组织直至三角肌筋膜。
劈开近端三角肌
确认三角肌前束和中间束的间隙，先在肩峰边缘5cm以内劈开近端三角肌（图1B，2B）。腋神经通常位于肩峰远端5-6cm处。牵开肩胛骨皮瓣从近端三角肌起点处剥离三角肌，显露前外侧1/3肩峰。
确认腋神经
下一个关键步骤是确认深层三角肌并将其从骨折的大小结节和近端肱骨上剥离。使用食指从肩峰后方插入三角肌深层然后向后下进行钝性剥离，这样就可以将三角肌后束和中间束从肱骨近端上剥离了（图1C，2C）。这时，在手指可以触摸到横向穿过三角肌的腋神经（图1D，2D）。采用同样的方法将三角肌前束从小结节上剥离。但是，偶尔也会遇到旋前动脉的穿支，需要进行烧灼止血（图1E，2E）。
图1延长劈三角肌入路
劈开远端三角肌
在肩峰外缘10cm处劈开三角肌，这是第二个解剖窗口（图1F，2F）。注意腋神经位于三角肌的深部。这样远近端三角肌劈开窗口之间就保留了腋神经横向穿行神经血管束及肌肉（图1G，2G）。
图2延长劈三角肌入路示意图
游离神经
从远端窗口向近端窗口插入弯钳穿过橡胶管将腋神经进行游离悬吊（图1H，2H）在置入钢板和远端螺钉时，通过牵拉橡皮条就可以将神经拉开（图1I，2I）。注意要在直视下将钢板放置在神经下方。
Shield-type骨折
对于Shield-type骨折，确认和复位骨折块会比较困难，因为有完整的软组织被卡压在结节骨折和头部骨折之间（图3A）。我们建议首先用手指触诊找到结节之间的原始骨折线，通常位于肱二头肌间沟后方5-10mm。钝性剥离然后使用剪刀锐性分离（图3B，C）。为了完全显露肱骨头，可能需要在冈上肌上做延长1-2cm的切口，尤其是在处理后方骨折合并脱位的时候（图3D）。将大小结节骨折块分离已显露头部骨折块（图3E）。接着，使用多根高强度的聚乙烯缝合线在大小结节肌腱骨结合部进行缝合（图3F）。
保护大小结节骨折块
我们喜欢在结节之间使用3个环形缝合，然后进行3-4针反褥式缝合以便于控制肩袖肌肉。提醒：在经典的4部分骨折中肱二头肌间沟是小结节骨折块的一部分，这与Neer最初的描述不同（图3G）。复位肱骨头/肱骨干之后，进行植骨和固定之前，将大小结节骨折块松松的临时牵开（图3H，I）。
图3手术过程照片及示意图
骨折复位、固定和植骨
在骨折的固定过程中，要透视检查复位情况，采用肱骨近端锁定钢板进行固定。置入远端锁定钢板完成支撑，然后再注入硫酸钙植骨（图4A-C）。一般肱骨头和肱骨颈骨折复位后，干骺端的空洞就会比较明显，这时就可以在透视下在骨折空隙中注入硫酸钙，但注意不要进入关节和软组织（图4C，D）。最后再置入其它的螺钉。
通常，我们在近端置入5枚螺钉，远端置入3枚螺钉。近端螺钉距关节软骨面的距离为4mm以避免穿出关节。由于选择的钢板角度固定，而且有了植骨和结节的缝合，所以我们没有特意尝试置入内下方螺钉。
肩袖修复
完成钢板固定后，利用原先置入的高强度聚乙烯缝线将肩袖和大小结节和钢板上的孔进行缝合固定（图3I）。
图4调制磷酸钙骨水泥及注入植骨过程
关闭伤口
使用不可吸收线缝合近端三角肌至肩峰的三角肌切口，在远端则用可吸收缝线缝合。
术后处理
术后将手臂放置在上肢吊带中。术后第二天进行被动肩部伸展和摆锤运动以避免僵硬。术后6周进行主动活动。
临床疗效
在年至年之间，作者共治疗21例（20人）肱骨近端4部分骨折，其中4例合并关节脱位，男性7例，女性13例，平均年龄59岁。平均随访5年。19例（90%）患者取得了较好临床疗效，DASH评分平均为60.2。没有发现严重并发症，有1例患者出现内翻畸形愈合，1例患者内翻畸形合并感染，这2例患者的临床疗效依然良好，DASH评分分别为4.2和8.3。没有磷酸钙并发症，平均在6个月时骨小梁替代了磷酸钙（图5A-D，6A-D）。
图岁男性4部分内翻压缩骨折的X线片。A术前，B术后，C术后3个月，D术后6个月显示骨水泥完全吸收转为正常骨，没有内固定松动和肱骨头坏死
图6A45岁男性癫痫发作的双侧肱骨近端4部分骨折脱位，X线和CT片。B术后即刻X线片。C术后12个月X线显示磷酸钙完全吸收转为骨小梁，没有内固定失败或缺血性坏死。D术后15个月临床图片显示关节活动度完全正常。
作者总结认为，采用延长劈三角入路易于暴露骨折尤其是对于后方骨折脱位的病例，也能将医源性腋神经损伤的风险降到最低。采用锁定钢板、硫酸钙植骨、聚乙烯缝线缝合固定的联合手术方式可以修复肩袖、骨折，利于早期功能锻炼，可以取得较好临床疗效。
广告分割线：
审稿专家看了题目就拒稿，为什么？
（专业审稿，一篇元）
老虎讲骨
