双侧髋关节置换,第二次髋关节置换应何时进
文章导读：临床上髋关节退行性疾病的患者往往出现双侧受累，严重者需要双侧手术治疗。因此，第二次髋关节手术的最佳时机也变得很重要，虽然目前的临床研究已经解决了这个问题，但到底是同时进行双侧髋关节置换还是分期手术更安全呢?今天，让我们一起学习发表在《BioMedResearchInternational》的临床研究，来探讨这一问题。
声明：本文翻译自哥伦比亚波哥医院MeilynMuskus等人的学术论文，因中英文语言表达习惯不同，翻译可能存在偏差，如有疑问请文末留言或参看英文原文。《BioMedResearchInternational》杂志原文题目
背景：临床上髋关节退行性疾病的患者往往出现双侧受累，严重者需要手术治疗。治疗这类患者首要解决的问题是如何在不增加围手术期并发症风险的情况下实现最好的疗效，因此，第二次髋关节手术的最佳时机也变得很重要。虽然目前的临床研究已经解决了这个问题，但就同期还是分期进行手术仍有争议。本研究的目的是利用现有数据，确定双侧髋关节置换患者第二次髋关节手术的最佳时机。材料和方法：利用meta分析对文献进行系统回顾，包括临床试验和观察性分析研究。通过分析主要和次要并发症，比较双侧髋关节置换同时进行或分期进行的安全性差异。
结果：结果显示，在同时或分期手术之间，年轻和健康患者的死亡率和全身并发症的风险没有差异。然而，观察到在同一住院期间进行分期手术会增加并发症的风险。
结论：现有证据显示特定人群的患者(年龄不超过65岁，ASA1-2，无心血管合并症)应进行同期髋关节置换，并建议避免同一住院期间选择分期手术。
介绍
双侧髋关节退行性疾病在临床十分常见，高达42%的骨关节病患者中都会出现，其中25%的骨关节炎患者需要双侧髋关节置换。这就产生了有关在不增加围手术期并发症风险的情况下进行双侧髋关节置换手术的最佳策略的研究，到底是同时进行双侧髋关节置换还是分期手术更安全呢?
近年来，同期进行双侧手术的数量一直在增加，研究认为这种手术具有潜在的优势，（低成本、康复时间短、住院时间短、且不会增加并发症的风险）。有研究报告，分期手术和同期手术的深静脉血栓形成、肺栓塞、感染和死亡率没有明显差异。但其他研究表明，同期手术可能会增加输血风险，因此有学者建议术前血红蛋白水平高的患者选择同时手术。研究者关于哪种手术策略能实现最低并发症发生率，达到对患者安全性和有效性之间的最佳平衡仍有争议。
表1:观察性研究的质量评估
1.材料和方法
1.1.资格标准
通过随机临床试验或观察性分析研究(前瞻性队列型、病例对照、登记)比较了18岁以上患者同期进行(同一麻醉事件下的一个阶段)或分期(不同麻醉事件下的两个阶段)双侧全髋关节置换术的安全性，并报告了主要和次要并发症(死亡率、血栓栓塞性疾病、心血管并发症、出血、输血、胃肠道并发症、神经并发症、感染、其他并发症)。我们排除了恶性疾病患者和表面重建修复手术的患者。
1.2搜索策略和研究选择过程
对美国疾病控制与预防中心专业登记处、美国疾病控制与预防中心、美国医学期刊网、Embase等电子数据库进行了统计，搜索以下术语:“髋关节”和“关节成形术或置换”、“一期或二期”或“同时或分期”。筛查包含文章、评论和教科书的参考书目，以寻找潜在的相关参考文献。两位评论作者(MMandGB)独立地审查了检索到的所有引文，选择了可能符合条件的研究作为评论的参考，并给出了相应的评论。
1.3变量和数据收集过程
研究中获得了以下数据:研究作者和研究年份、方法设计、患者登记年数、髋关节置换术和手术方法类型、参与者人数、年龄、性别、纳入和排除标准、随访、主要和次要并发症(死亡率、血栓栓塞性疾病、心血管并发症、出血、输血、胃肠道并发症、神经系统并发症、感染、其他并发症)。
1.4学习质量评估
纳入研究的偏倚风险由两位综述作者(JR和GB)独立评估。ROBINS-I工具“非随机研究中的偏倚风险-干预(ROBINS-I)评估工具”用于非随机观察研究。将偏倚风险风险分为低、中、严重、严重或不确定。九项研究有“严重的偏见风险”。根据这一工具，偏倚研究的关键风险问题太大，无法提供任何有用的证据，因此不应包括在任何综述中。一项研究有“严重的偏倚风险”，这意味着该研究存在一些重要问题，两项研究有中度的偏倚风险，这意味着该研究为非随机研究提供了可靠的证据。(表1)。每个标准都是根据工具明确判断的，因为唯一随机对照研究的偏倚风险很高，意味着系统偏差可能导致结果的不同。(表2)。
表2:实验研究质量评价
2.结果
2.1选定的研究
本研究共筛选了篇文章，两篇文章来自其他来源(综述研究参考书目)。我们审查了26项潜在合格研究的全文，将年至年间发表的13项研究纳入系统审查。总结选择过程的流程图如图1所示。在13项研究中，只有一个临床随机试验。最常见的方法设计是对6个研究的患者进行连续回顾性队列研究。两项研究是病例对照研究，三项研究是注册组内的嵌套队列(欧洲注册组，丹麦注册组，瑞典注册组）。
2.2可用证据的质量
纳入研究共招募了名患者。各研究的样本量差异很大，从48名患者到名患者不等，大多数研究中不到名患者。样本量是准确评估分期手术和同期手术结果差异的关键问题。考虑到大多数结果的低发生率(例如，90天死亡率:0.7%，肺栓塞:0.9%，深部感染:0.2%)，大量患者需要检测差异。加兰等人的研究估计，假设90天死亡率为0.7%，需要名同时进行双侧全髋关节置换术的患者和0名对照者才能使死亡率翻倍。和死亡率相似的其他结果(如深静脉血栓、肺栓塞、深部感染)，需要同比的样本量。
2.2.1选择偏差
只有一项研究使用随机分组将患者分配到分期或同时手术。其余的研究中，通过外科医生和患者之间的临床决策来分配。这一原则可能会影响结果(即不太容易出现并发症的年轻患者更有可能被分配到同时进行的手术中)，从而揭示了一个清晰的选择偏差，图2显示了在大多数人研究中同时手术组的年轻化，在6项研究中组间平均年龄有统计学差异。
2.2.2混杂因素
在大多数研究中，手术策略与影响因素（如年龄、并发症和共同并发症）之间的潜在混杂效应不明显。
图1.显示现有证据选择过程的流程图
2.3系统评价的结果
2.3.1调查结果总结
髋关节置换的类型和手术方法在研究中是可变的。手术和术后管理方案的报告不一致，在单次住院治疗(间隔1~35天)的情况下进行手术，在不同的手术之间使用不同的住院治疗间隔时间从2周到5年。从理论上讲，术后并发症的风险会随着时间的推移而改变;在假设的“相同”人群中，不同的亚组基础风险的结果不同。(例如，如果手术间隔时间为1天而不是6周，则风险不同)。因此，需要根据手术间隔时间进行分层亚组分析;只有4项研究根据第一和第二髋关节之间的时间对死亡率结果进行亚组分层分析。研究的随访期各不相同。然而，所有患者的随访时间都超过了6个月。这段时间的间隔足以检测出本次研究的相关结果。
(i)死亡率:5项研究报告了死亡率。在每个研究中，死亡率在不同的时间进行测量。Hooper等研究30天死亡率，Garland等研究90天死亡率，Parvizi等研究6个月死亡率。研究提出了Cox生存模型，将死亡率与混淆手术时间影响死亡率的变量进行了调整。
(ii)血栓栓塞性疾病:6项研究报道了DVT和/或肺栓塞。没有一项研究接近最佳样本量来检测结果的差异。这些结果的测量是可变的(多普勒，静脉造影，通气/灌注显像，患者报告)。用阿司匹林，华法林，或依诺肝素预防血栓。此外，在一些病例中，没有使用药物预防血栓。
(iii)心血管并发症:只有三项研究提供了一般心血管并发症的数据，而没有区分任何特定的心血管并发症。
(iv)其他主要并发症:大多数研究呈现综合结果，按系统(胃肠道、神经系统、泌尿系统、肺系统)进行分组。
(v)出血:所有研究的结果均为总出血;然而,测量不同的研究定义不同，如压缩的重量，抽吸系统的引流，血红蛋白/红细胞压积下降，或前24小时内的引流。一些关于两期手术的研究使用了两个手术的平均出血，而另一些则做了累积分析。
(vi)输血:在研究中均以输血单位数来测量;然而，在所有的研究中，输血由临床决定。一些研究采用了细胞保护和自体输血等共同干预措施，从而增加了异质性。
2.3.2调查最佳结果
根据偏倚的风险和潜在的混杂因素，我们决定将文献的结果与偏倚影响的最低风险(大量患者的样本量，回归模型中混杂因素的控制)进行比较。系统综述的结果总结见表3。
(i)住院死亡率：在医院死亡率方面，使用一个国家数据库，共有名患者，同期手术组有名患者(平均年龄58.43±13.77岁)，分期手术组有名患者(平均年龄60.29±12.1岁)在第一次手术后1至35天内进行了相同的住院治疗，发现同期手术组和分期手术组的死亡率分别为0.1%和0.3%，差异无统计学意义。
(ii)九十天死亡率：比较了同期接受双侧全髋关节置换术的患者的90天死亡率，这些患者接受了分期手术，分为三组(少于6个月，6个月至1年，超过1年)，同时接受双侧治疗的患者组更年轻、更健康。然而，在同期手术中，年龄大于75岁(OR3.8置信区间95%2.6–5.6)、类风湿性关节炎(OR2.3置信区间95%1.1–4.7)或ASA3或更高(OR8.2IC95%1.8–37.3)的患者与队列中的其他患者相比，死亡率风险明显更高。因此，建议在处理双侧髋关节骨关节病时，应特别注意这部分患者。
(iii)全身和局部综合并发症：Rasouli等人比较了在同一住院期间1至35天内同时进行手术(平均年龄58.43±13.77岁)和分期手术(平均年龄60.29±12.1岁)组中出现全身并发症的风险，采用逻辑回归模型控制年龄、性别、共病指数、医院类型和规模、保险类型、地理区域、年份和共病(冠心病、凝血病、外周血管疾病两组之间未发现统计学显著差异(OR0.%置信区间0.63–1.1)。合并全身并发症为中枢神经系统、心脏、呼吸、胃肠、泌尿生殖系统并发症；术后休克；深静脉血栓形成；肺栓塞；急性贫血。局部并发症包括器械相关并发症、血肿/浆膜瘤、意外穿刺/撕裂伤、手术伤口裂开、手术伤口感染。出现合并局部并发症的风险是回归模型中的变量，发现在同一住院期间进行双侧分期手术可能增加局部并发症的风险(OR1.75，95%置信区间1.00-3.07)。
(iv)出血和输血：Bhan等人对名患者进行了随机分组，其中83人同时手术，85人两阶段手术(第一次手术后至少3个月)，平均年龄分别为46.59岁(标准差14.98)和43.38岁(标准差14.35)。样本量估计显示术后血红蛋白水平差异为0.5g/dl，α水平为0.05，功率为80%，两阶段组的平均总失血量明显高于同期组(分别为.06毫升(标准差.78)和.86毫升(标准差.14))。)(P0.);然而，考虑到同时输血组的总失血量在某一点上造成了较高的生理压力，两阶段输血组的平均输血量明显较低。同样，同时组术后8小时的红细胞压积显著低于两阶段组(p=0.)，分别为0.(标准差0.)和0.(标准差0.)。当将本研究的结果推至老年患者时，应小心谨慎，因为本研究人群是更年轻的髋关节骨关节病患者。
图2.所选文章中不同组的平均年龄汇总
4.基于现有证据的建议
1.尽管大多数可用的证据受到选择偏差的影响，但年轻和健康患者的并发症风险没有差异。因此，如果满足以下特征，建议同时进行双侧手术:(a)年龄不超过75岁的患者，(b)低麻醉风险ASA1-2的患者，(c)无心血管共病或类风湿性关节炎的患者2.对于不适合同时进行双侧髋关节手术的患者，必须避免在同一住院期间进行双侧手术。
表3.所选文献综述，包括证据质量评估和研究结果
5.讨论
在这项研究中，我们提出了两个问题:同时进行还是分期进行双侧髋关节置换术更安全？如果分阶段进行，外科医生要等多久才能动手术？通过对文献的分析，得出了两个结论。
首先，现有的证据质量低，而且非常不一致。到目前为止，临床研究集中于发现同时或分期手术之间的差异，在大多数情况下受选择偏差的影响（人群之间混杂因素的差异，缺乏标准化的联邦贸易委员会，没有考虑手术之间的时间间隔的亚组分析）。因此，绝大多数已发表的研究结果并不相同。分期手术组有明显的选择偏差，因为年轻和健康的患者更频繁地被分配到同时进行的手术，尽管证据显示了如此严重的缺陷，但两项荟萃分析试图对证据进行汇总分析，得出一期或二期手术之间没有区别的结论，考虑到这种情况，荟萃分析可能是不合适的，因为研究是不正确的。将研究结果作为一种系统的回顾。包括那些设计和质量的研究可以产生有效的结论。本研究表明荟萃分析不合适，并将证据分析报告为系统回顾，从而接受了本设计的局限性。
第二个结论是，在临床情况下，在选定的患者中同时进行双侧手术是安全的。年龄小于75岁，无心血管疾病或类风湿关节炎等危险因素，且合并症低(ASA1-2)的患者在接受同期手术时发生并发症的风险较低。这一结论主要得到Garland等人的研究支持。但是，应谨慎应用这些作者的结论，因为同期手术的人群更年轻，更健康。另一方面，对于年龄大于75岁或有重要共病的患者，没有明确的证据支持同时手术的安全性，预计双侧手术的风险会增加，有更高的死亡率。然而，尽管两阶段策略似乎比一阶段方法更安全，但在同一住院期间，如果在不同阶段进行手术，并发症的风险会增加，根据现有证据，同步双侧手术适用于年轻、健康的患者。
翻译者：髋关节五科荆振昊医生
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