前臂双骨折
解剖概要
前臂骨由尺骨及桡骨组成。尺骨近端的鹰嘴窝与肱骨滑车构成肱尺关节。桡骨头与肱骨小头构成肱桡关节。尺桡骨近端相互构成尺桡上关节。尺骨下端为尺骨小头,借助三角软骨与腕骨近侧列形成关节。桡骨远端膨大，与尺骨小头一起,与近侧列腕骨形成桡腕关节。桡尺骨下端又相互构成下尺桡关节。尺桡骨之间由坚韧的骨间膜相连。由于尺骨和桡骨均有一定的弯曲幅度.使尺、桡骨之间的宽度不-致,最宽处为1.5-2.0cm。前臂处于中立位时,骨间膜最紧张.处于旋转位时较松弛。骨间膜的纤维方向呈由尺侧下方斜向桡侧上方,当单一尺骨或桡骨骨折时.暴力可由骨间膜传导到另一骨干,引起不同平面的双骨折,或发生一侧骨干骨折,另一骨的上端或下端脱位。尺、桡骨干有多个肌肉附着，起、止部位分布分散。当骨折时,由于肌的牵拉,常导致复杂的移位，使复位时十分困难。
病因与分类
尺、桡骨干骨折(fractureoftheradiusandulna)可由直接暴力、间接暴力、扭转暴力引起,有时导致骨折的暴力因素复杂,难以分析其确切的暴力因素。
1.直接暴力多由于重物打击、机器或车轮的直接压榨,或刀砍伤,导致同一平面的横形或粉碎性骨折[图(1)],由于暴力的直接作用，多伴有不同程度的软组织损伤,包括肌、肌腱断裂,神经血管损伤等。
2.间接暴力跌倒时手掌着地,暴力通过腕关节向上传导,由于桡骨负重多于尺骨,暴力作用首先使桡骨骨折,若残余暴力比较强大,则通过骨间膜向内下方传导,引起低位尺骨斜形骨折[图59-22(2)]。
3.扭转暴力跌倒时手掌着地.同时前臂发生旋转,导致不同平面的尺桡骨螺旋形骨折或斜形骨折。多为高位尺骨骨折和低位桡骨骨折[图59-22(3)]。
临床表现和诊断
受伤后,前臂出现疼痛、肿胀、畸形及功能障碍。检查可发现骨擦音及假关节活动。骨传导音减弱或消失。X线拍片检查应包括肘关节或腕关节,可发现骨折的准确部位、骨折类型及移位方向,以及是否合并有桡骨头脱位或尺骨小头脱位。尺骨上1/3骨干骨折可合并桡骨头脱位,称为孟氏(Monteggia)骨折。桡骨干下1/3骨折合并尺骨小头脱位，称为盖氏(Galeazzi)骨折。
治疗
1.手法复位外固定尺、桡骨骨干双骨折可发生多种移位，如重叠、成角.旋转及侧方移位等。若治疗不当可发生尺、桡骨交叉愈合,影响旋转功能。因此治疗的目标除了良好的对位、对线以外,特别注意防止畸形和旋转。麻醉后,仰卧位,在肩外展90°,屈肘90°位,沿前臂纵轴向远端牵引，肘部向上作反牵引(图59-23)。远端的牵引位置以骨折部位而定。若为桡骨在旋前圆肌止点以上骨折,近折端由于旋后肌和肱二头肌的牵拉而呈屈曲、旋后位,远折端因旋前圆肌及旋前方肌的牵拉而旋前[图59-24(1)],此时应在略有屈肘旋后位牵引;若骨折线在旋前圆肌止点以下,近折端因旋后肌和旋前圆肌力量平衡而处于中立位,骨折端略旋前[图59-24(2)],应在略旋后位牵引;若骨折在下1/3,由于旋前方肌的牵拉,桡骨远端多处于旋前位,应在略旋后位牵引。经过充分持续牵引，取消旋转.短缩及成角移位后,术者用双手拇指与其余手指在尺桡骨间用力挤压，使骨间膜分开，紧张的骨间膜牵动骨折端复位。必要时再以折顶、反折手法使其复位。在操作中还应注意以下几点:
(1)在双骨折中,若其中一骨干骨折线为横形稳定骨折,另一骨干为不稳定的斜形或螺旋形骨折时,应先复位稳定的骨折,通过骨间膜的联系,再复位不稳定的骨折则较容易。
(2)若尺桡骨骨折均为不稳定型,发生在上1/3的骨折，先复位尺骨;发生在下1/3的骨折先复位桡骨。发生在中段的骨折,一般先复位尺骨。这是因为尺骨位置表浅,肌附着较少,移位多不严重,手法复位较为容易。只要其中的一根骨折复位、且稳定,复位另一骨折较容易成功。
(3)在X线平片上发现斜形骨折的斜面星背向靠拢,应认为是远折端有旋转,应先按导致旋转移位的反方向使其纠正,再进行骨折端的复位。
手法复位成功后采用石膏固定:手法复位成功后,用上肢前、后石膏夹板固定,待肿胀消退后改为上肢管型石膏固定(图59-25),一般8~12周可达到骨性愈合。
2.切开复位内固定
(1)手术指征
1)手法复位失败。
2)受伤时间较短、伤口污染不重的开放性骨折。
3)合并神经、血管、肌腱损伤。
4)同侧肢体有多发性损伤。
5)陈旧骨折畸形愈合或畸形愈合。
(2)手术方法:麻醉后,仰卧,患肢外展80°置于手术桌上。驱血后，在止血带控制下手术。根据骨折的部位选择切口,一般均应在尺、桡骨上分别作切口,沿肌间隙暴露骨折端。在直视下准确对位。用加压钢板螺钉固定，也可用髓内钉固定。可不用外固定。由于桡骨存在弓形,髓内钉固定应慎用。
3.康复治疗
(1)无论手法复位外固定,或切开复位内固定,术后均应抬高患肢,严密观察肢体肿胀程度、感觉、运动功能及血液循环情况,警惕骨筋膜室综合征的发生。
(2)术后2周即开始练习手指屈伸活动和腕关节活动。4周以后开始练习肘、肩关节活动。8~10周后拍片证实骨折已愈合,才可进行前臂旋转活动。
尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位(Monteggia骨折)可由于来自背侧的直接暴力和手腕着地的间接暴力所致。由于暴力大小、方向、受伤机制不同，可产生不同的移位,其治疗方法也因不同的移位而有所不同。大多数病人可用手法复位外固定治疗。先复位绕骨,恢复前臂长度,随着桡骨头的复位,可撑开重叠的尺骨,使尺骨复位较易成功。在手法复位失败,陈旧骨折畸形愈合或不愈合,有神经血管损伤时,可作切开复位、钢板螺钉内固定术。
桡骨下1/3骨折合并尺骨小头脱位(Galeazi骨折),可因直接打击暴力或间接传达暴力引起。通过临床检查和X线拍片,诊断不困难。首先采用手法复位、石膏固定。若复位不成功,可行切开复位,加压钢板螺钉固定。
内科学症状体征儿科学实践技能妇产科学急诊常识预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
