ldquo马寄晓核医学教室rdqu
马寄晓核医学教室
马寄晓教授导读
林发雄教授是骨科资深专家。年毕业于上海第二医学院医疗系，现任上海WHO健康教育基地专家委员，《自我保健》杂志顾问。享受政府特殊津贴。擅长于各种骨折的手术治疗、骨科畸形的矫治，颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄等颈、肩、腿痛的诊治及小儿麻痹后遗症的矫治。自年即参加骨质疏松症的第一线工作，对老年骨关节炎的诊治进行了深入的研究，积累了丰富的经验，特邀请林教授撰写骨关节炎的诊治，必有益于读者。
林发雄教授曾担任上海市卫生局副局长医院院长。
骨关节炎
林发雄教授
一、什么是骨关节炎骨关节炎（osteoarthritis,OA）又称退行性关节炎、老年性关节炎、骨关节病，是滑膜关节并伴有关节周围骨质增生的软骨丧失所致的疾病。骨关节炎的发病率随年龄的增长而增加，该病的发病率目前有呈逐年上升的趋势。在我国单位以X线资料统计，发病率高达9.56%。我国约有1亿以上人患骨关节炎，50岁以上丧失劳动力的原因中，骨关节炎位居第二，仅次于心血管病。二、造成骨关节炎的因素1、年龄骨关节炎随年龄增长发病率明显上升，年龄增长使关节软骨细胞的活性降低。最早出现退变是承重软骨表面，老年人的软骨细胞质减少，细胞数量和密度也较年轻人下降，软骨细胞分裂增值率低，而且蛋白多糖合成能力也明显下降，导致对软骨损伤的修复能力下降。2、性别50岁后女性的发病率显著上升，有人统计女性OA的发病是男性的1.7倍。不少妇女在绝经后很快发生OA，这和雌激素水平低下，可引起骨细胞凋亡。3、种族现在认为种族差异是造成不同人种发病率不同的重要因素。调查表明黑种人妇女髋关节OA发病率（1%～4%）明显低于欧洲白种人的发病率（7%～25%），亚洲人髋关节OA的发病率也低于白种人。4.肥胖肥胖已公认是OA的另一个重要危险因素。肥胖女性膝关节OA的发病率是正常女性的4倍，而肥胖男性的OA是正常体重男性的4.8倍。研究认为身体过重增加了关节的负荷应力。还有人认为肥胖者机体的新陈代谢产生一些中间产物引起OA的发生，过多的脂肪可产生非正常水平的激素或细胞因子，使关节易发生OA。5.营养现已证明维生素C和E是食物中最有效的抗氧化剂。摄入富含维生素C和D的人，其有X线表现的OA进展的危险性下降3倍，同时发现摄入维生素C多的人膝关节骨关节疼痛也减轻了。维生素D在骨代谢中十分活跃，有利于骨的形成和重塑，对OA病情稳定很重要。缺少维生素C可使关节软骨代谢异常，影响胶原和蛋白多糖的合成。6.损伤损伤（冲击性损伤和重复性损伤）也是OA的一个危险因素。长期蹲跪工作人员反复过度使用如纺织女工、足球和长跑运动员发生髋和膝关节OA的危险性较高。7.先天性发育不良和畸形先天性髋脱位、股骨头骨骺滑脱症、膝关节内外翻畸形、关节内骨折对位不良者，最终常导致OA的发生。8.制动与OA长期石膏固定，缺乏锻炼可使关节软骨出现废用性萎缩，软骨蛋白多糖合成停滞，软骨生物力学性质发生变化而易于损伤。在解除固定后立即进行强度大的锻炼也可造成关节软骨损伤。9.免疫学因素研究表明，OA关节软骨存在抗II型胶原免疫球蛋白IgG、IgA和补体C3，并通过动物实验证实了抗原抗体在补体介导下对软骨的损伤作用。一旦软骨受损伤，软骨成分暴露出来，就会引起抗自身软骨成分的自身免疫反应，产生的抗胶原抗体可抑制软骨细胞DNA，硫酸糖胺多糖和胶原的合成，进一步加重软骨损伤、退变。10.遗传因素在OA发病机制中，遗传因素已被证实，其父母患有OA，尤其是患多关节的OA或其父母在中年或更年轻时就发病的，则其子女发生OA的危险性很高。有人认为50%以上手关节OA与遗传有关。女性OA的遗传性高于男性。骨关节炎是一个长期的、逐渐发展的病变过程，其机制涉及全身及局部的诸多因素。对其防治和治疗时，应全方位综合分析。三、骨关节炎的病理本病共同特点，病根都在关节软骨上，其主要的病理改变是软骨细胞代谢异常和软骨基质蛋白多糖的进行性退化，关节软骨变性破坏，软骨下骨硬化，关节边缘和软骨下骨反应性增生，骨赘形成。最早病变是关节软骨软化、软骨深层发生裂隙、磨损最大处软骨被磨去，使软骨下骨显露，中央部因摩擦硬变出现骨质硬化，外围应力小，出现骨萎缩，骨质疏松，磨损较小的外围软骨出现增殖与肥厚，形成软骨圈，通过软骨内化生形成骨赘，即“骨刺”。骨刺可影响关节活动，刺激或压迫神经引起疼痛，晚期可发生软骨脱落，软骨下骨坏死硬化。剥落的软骨，刺激更多的滑液渗出，使关节肿胀，这些渗出的滑液含有较多的黏蛋白，很稠厚。关节囊由于炎性侵犯产生纤维变性和增厚，限制关节活动。关节周围的肌肉因疼痛而产生保护性痉挛，使关节处于畸形位，关节活动收到进一步限制，其结果是增加局部的退行性变，进而出现关节的纤维性强直，但很少会发生骨性强直。四、症状与诊断1.疼痛本病的特征是不知不觉的隐匿性、慢性发病，缓慢加重。大部分患者在早期无任何症状，有症状时则首先出现在关节部位的反复疼痛，少数病人可有放射痛。开始较轻为钝痛或关节酸胀感，然后逐渐加重，休息可缓解。活动过多，疼痛又可出现。天气突变疼痛也可加重。疼痛程度常和局部X线片表现不相一致，但一般疼痛是随关节病变的加重而加重，切局部可出现压痛。到疾病晚期，疼痛发展为持续性。2.关节肿大关节内有渗液时，出现关节肿胀，膝关节部当关节内有积液时，可出现浮髌试验阳性。有的肿胀关节还有触热感，指关节骨关节炎患者有远侧指间关节肿胀、增粗、畸形等征象。3.功能障碍和畸形早上起床时，关节或脊柱可出现短时间的僵硬现象，病情进一步发展，就可出现关节无力、活动不灵活和功能障碍。检查时可发现患病关节主动和被动活动度减少，关节活动时有摩擦响声，重者可发现脊柱和关节变形。4.X线片表现有关节间隙狭窄，边缘有骨刺形成，软骨下有骨硬化或囊腔形成和骨质疏松表现。偶尔X线片还可发现关节内有游离体，即“关节鼠”出现。后期X线片可见骨端肥大，关节面凹凸不平等。脊柱骨关节炎X线片可出现椎体骨质增生骨刺形成；椎间隙狭窄；硬膜囊受压或椎管狭窄等。图1、图2：膝关节骨性关节炎；X线正侧位片，示股骨外髁、胫骨髁间棘、髌骨上下缘骨赘形成。图3、4：CT扫描冠状面、矢状面重建图像，示关节间隙狭窄、软骨磨损，软骨下骨变性，胫股关节半脱位。（註：以上各x片均由六院放射科庄奇新主任提供）
五、易发部位膝关节骨关节炎最常见，往往是双侧性的，也有一侧是先有症状，病程呈缓慢进展，波浪式前进的关节疼痛，先可出现坐位改为站立或上楼时出现疼痛，继后出现持续性关节疼痛和活动困难，进而出现活动功能障碍，伸直困难，屈曲畸形，关节外观变形和大腿肌肉收缩。颈椎和腰椎由于活动量大，活动频繁，容易受损，故易患骨关节炎，X线片可见椎体间隙变窄，椎间盘变性，椎体上下沿骨刺形成，或椎间孔狭窄等。手指关节的骨关节炎表现为手指关节肿胀，关节活动功能障碍，有明显的“晨僵”现象。晚期可出现指间关节间隙狭窄，骨质增生，关节变形。远端指骨的骨关节炎在关节软骨受损后可出现指关节疼痛、肿胀，并在纤维关节囊内有小的黏液样变性组织突出，然后骨化形成骨性小结节。近段指间关节可出现同样病变，最终可导致关节畸形。六、骨关节炎的防治1.预防预防是最重要的，生活方式的改变能减轻症状或推迟症状的出现。其中包括：（1）不要过于肥胖以减轻关节所承受的压力。有研究报告减肥5千克以上的妇女患关节炎的概率可降低一半。（2）防止关节过度使用和反复的应力刺激以防关节劳损。（3）避免关节损伤，骨折后要很好地治疗；关节内骨折时，要求对位良好。（4）不要穿太高的高跟鞋。研究表明：穿高跟鞋，膝关节内侧张力增加，易患膝关节骨关节炎。（5）多吃新鲜水果和蔬菜，因其中富含维生素C、维生素E以及β胡萝卜素，这对保护关节软骨有益。2.休息急性发作期，疼痛，关节内积液肿胀明显的，最好应卧床休息，限制患肢活动，期间可热敷理疗以消肿，减少疼痛。慢性期，理疗、按摩可缓解疼痛。3.适当活动对患病关节应妥加保护，勿再损伤及活动过度。适当的关节活动是必要的，活动可增强肌力、肌腱和韧带作用，改善关节的稳定性，并能营养、刺激软骨的生长，但应适当，不要造成疲劳防治关节承受不恰当的应力和暴力。4.骨关节炎药物治疗疼痛、肿胀和关节活动受限是患者就诊的主要原因。药物治疗的首要任务是使患者达到症状的缓解，但是对骨关节炎治疗的真正目的是促进软骨的修复或抑制，减缓软骨的进一步退变，使病情得到稳定。（1）解热镇痛抗炎药:非类固醇消炎药（NSAID）。常用的药物有：吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬、双氯苯酚酸钠（扶他林、戴芬）、美洛昔康（莫比可）、尼美舒利、塞来昔布（西乐葆）等。（2）皮质类固醇：口服类固醇对骨关节炎没有治疗作用，但关节内注射效果明显，特别是对有明显炎症的患者。（3）抗氧化剂：维生素C、维生素E等抗氧化剂可以缓解症状，减少软骨丢失，抑制疾病发展。通过其抗氧化对关节软骨基质的氧化和退变起保护作用。（4）骨吸收抑制剂：研究显示，许多骨关节炎患者伴有骨吸收和破骨细胞的激活，甚至表现为明显的骨质疏松。因此，临床上应用双磷酸盐类药物，降钙素、维生素D和雌激素等抑制骨吸收药物治疗骨关节炎也有一定的疗效。（5）骨关节炎的特异性药物：对骨关节炎的特异性治疗应是针对关节软骨的病理改变，修复软骨基质的缺损和恢复软骨细胞的功能，并能修复骨关节炎的病理过程，抑制导致疼痛，组织损伤和关节软骨退变的相关因子，这类药物主要包括有硫酸（盐酸）氨基葡萄糖，硫酸软骨素和透明质酸。“维骨力”、“葡立”是硫酸氨基葡萄糖类药物，其同类药物有“维固力”、“傲骨力”、“培古力”等。“维骨力”、“葡立”是这类药物的代表，它们是骨关节炎特异性的对因治疗药物。对预防骨关节炎发生和骨关节炎早、中期的治疗其疗效是肯定的。安全性大，不良反应少。玻璃酸酶（施沛特）等，其主要成分是玻璃酸钠。玻璃酸钠为关节滑液的主要成分，是软骨基质的成分之一。其药理作用是增加关节滑液透明质酸的浓度，保护关节软骨面，抑制软骨细胞变形，在关节腔内其润滑作用，改善关节活动度。硫酸软骨素是关节软骨的一种重要组成成分，它能产生蛋白多糖和多聚糖。实践证明硫酸软骨素有改善患者关节功能、缓解疼痛、改善骨与关节的代谢。有稳定关节间隙宽度的作用。5.骨关节炎的手术治疗（1）关节镜清理术：在关节镜引导下切除炎性滑膜组织和已松动的关节碎片、软骨片、增生的骨赘和破碎的半月板，冲洗去除关节内积液以减少关节内化学刺激物。关节镜清理术适合于40岁以上，关节肿胀、疼痛，关节边缘骨质增生明显，关节内有游离体，保守治疗效果欠佳和中期骨关节炎的患者。（2）截骨矫形术：截骨术适用于关节负重力线不正，关节一侧负荷过重，另一侧关节面完好。例如，膝内翻、膝外翻畸形的患者。截骨矫形的目的是改善关节负重状态，延缓软骨退变，推迟骨关节炎的病程进展，减轻症状。改善关节功能。（3）关节融合术：这种手术是将关节面软骨，使骨与骨之间融合，此法能解除关节疼痛，恢复稳定的承重功能，但以牺牲关节活动为代价，关节融合术适用于关节破坏严重，年轻的重体力劳动患者。（4）人工关节置换术：是对中晚期膝关节和髋关节骨关节炎治疗最有效、成功的方法。手术与否和手术时间的选择主要由年龄、患者的症状和病变关节损坏的程度而定。一般只有对60岁以上患者，有明显疼痛和关节功能障碍，关节面损坏严重、进行性畸形、经保守治疗无效、严重影响患者工作和生活的，才考虑做人工关节置换手术。核医学有一治疗关节炎和股骨头缺血性坏死的良药，将于下期介绍。上期回顾：?“马寄晓核医学教室”系列之（九）：骨质疏松及成骨不全介绍
?第期
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
