踝关节置换在踝关节炎中的作用临床和流

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朱渊

在本期的名家专辑中，我们很荣幸的邀请到了上海交通大学大医院的徐向阳教授、朱渊教授就「全踝关节置换治疗终末期踝关节炎」这一领域的基础知识、历史与现状、临床诊断、手术治疗技术，结合病例讨论，做一期系统性的讲解。

为了增进大家对「全踝关节置换」相关知识的学习和理解，我们向大家推荐了2篇相关文献。接下来向大家介绍「踝关节炎：踝关节置换的作用」，今天是第一部分。

关键词：踝关节炎，踝关节置换，解剖和生物力学，假体设计，临床效果，并发症

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●全踝关节置换术是为了减轻骨关节炎患者的疼痛并保留踝关节的活动度而产生的。

●要做好全踝关节置换术就必须考虑到踝关节具有独特、复杂的解剖和生物力学特点。

●从年代到年代，早期有很多失败的设计，目前的设计使用两种或三种部件。

●最近关于全踝关节置换术的报道都提示良好的中期临床结果，疼痛缓解率达90%，患者满意度高。然而，这些研究的随访时间有限，更需要10-15年随访的长期研究。

●研究还报告了各种的并发症，包括骨髓炎和骨溶解等。

●为了减少并发症的数量并改善全踝关节置换术的临床结局，仔细的对患者进行筛选和外科医生的经验非常重要。

●踝关节融合术的研究

踝关节融合术被大部分人认为是治疗晚期踝关节骨关节炎(OA)的标准。随着坚强内固定技术的发展，踝关节融合术能有效地缓解疼痛，恢复日常活动能力。然而，两项长期研究报告了与邻近关节退变相关的残疾增加。

Fuchs等人评价了接受踝关节融合术、术后平均20年的患者，报告50例患者日常活动能力受损；此外，SF-36身体功能、情绪障碍和身体疼痛的数值显著降低（所有P0.05）。放射学评估表明，关节退变主要发生在距下关节，也可发生在Chopart关节和中足关节。

Buchner和Sabo证实，平均9.3年后，踝关节融合术跗骨关节活动范围下降。患者结局评分与相邻关节的活动范围直接相关，尤其是距下关节。

●踝关节置换术

踝关节置换术是缓解踝关节炎相关疼痛，保留距小腿关节活动度的另一种治疗方案。最近的发展引起了人们对全踝关节置换术(totalanklearthroplasty,TAA)的新兴趣，尽管这并不是新的概念。

世界各地已经发布了近40种不同的假体设计。第一代TAA的结局明显劣于关节融合术后的预期结果，导致骨科界对该技术持怀疑态度。然而，随着对踝关节生物力学和关节成形术生物材料认识的提高，第二代TAA的结果令人鼓舞，使得关节成形术成为治疗终末期踝关节OA的可行选择。

●踝关节运动、稳定与解剖结构

骨性解剖结构、韧带和关节囊引导和限制距骨与踝穴之间的运动，使距骨在相对于踝穴从最大背屈运动到最大跖屈时具有连续变化的旋转轴。

距骨和踝穴从后向前略微变宽。因此，当距骨跖屈时，其最窄的部分位于踝穴中，并允许距骨和踝穴之间存在旋转运动；当距骨最大限度背屈时，下胫腓联合扩展，距骨关节面的较宽部分锁入踝穴，使距骨与踝穴之间很少或不发生旋转。

在大多数正常踝关节中，软组织结构，包括关节囊、韧带和跨关节的肌肉-肌腱单位，在踝关节处于极端位置时，能限制距骨相对踝穴的过度位移；但是，这些软组织并不是踝关节在站立期的主要稳定结构。

●接触面和软骨厚度

人体的踝关节具有独特的关节特点。承重时，踝关节相对关节面之间的接触面积小于膝关节或髋关节。在N的载荷下，踝关节的平均接触面积为mm2，而膝关节为mm2，髋关节为mm2。尽管没有测量踝关节内的接触应力，但较小的接触面积必须使踝关节中接触应力的正常峰值高于膝关节或髋关节。

此外，踝关节软骨的厚度和拉伸性能与膝关节和髋关节不同。踝关节软骨厚度范围为1mm~略2mm。

●踝关节炎的病因

临床经验和已发表的踝关节OA治疗报道表明，原发性踝关节OA是罕见的，而踝关节骨折或韧带损伤后发生的继发性踝关节OA是踝关节OA最常见的病因。

在作者(C.L.S.)13年实践中，有一项研究表明，例接受治疗的3级和4级（Kellgren-Lawrence分级）踝关节炎患者中，有例(70%)被认为是创伤所导致的，而仅有46例(7.2%)被诊断为原发性关节炎（表1）。

▲表1Kellgren-Lawrence3级和4级踝关节炎患者的病因

●创伤后踝关节炎的病因

创伤后关节炎最常见的原因是旋转性踝关节骨折(37%)和复发性的踝关节不稳(14.6%)（表2）。

令人好奇的是，创伤性关节炎患者中，有61例患者报告有一次严重的、从未康复的踝关节扭伤史。这表明，未确诊的原发软骨损伤可能是OA的原因。

▲表2Kellgren-Lawrence3级和4级的踝关节创伤后关节炎的常见病因

●原发性踝关节炎的特征

在归类为原发性踝关节OA的46例患者中，23例(50%)存在明显的后足力线不良。这明确表明了，踝关节结构对原发性关节退变进展的拮抗、以及踝关节OA的相对罕见性(表3)。

▲表3踝关节原发性OA的畸形分类和分布

●踝关节炎的诊断评估

在评估患者时，首选的影像学检查为站立位踝关节X线片。磁共振成像可显示是否有骨坏死存在、受累量、骨丢失、软骨下囊肿的大小，因此也推荐使用。

●治疗方法概述

保守治疗方案有运动调节、冰敷、消炎、皮质类固醇的偶尔注射、穿鞋调节和支具穿戴。

对于这些保守治疗失败的患者，可考虑手术治疗。手术方法包括清创、关节牵引成形术、人工关节置换术、同种异体关节置换、低位胫骨截骨术和关节融合术。每种手术都有其特定的适应症、优点和局限。

—待续—

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