肱骨干骨折的护理
一、概念：指肱骨外科颈以下2cm至肱骨髁上2cm之间的骨折，约占全身骨折的3%。骨折部位以中段发生率最高，又以中下1/3骨不愈合率最高。
二、解剖特点：肱骨干为一长管状骨，骨干细，自身为硬质。上接肱骨头为活动范围最大的肩关节组成部分，下被尺骨鹰嘴锁定于肱骨滑车，故容易发生骨折。
1.因桡神经沿神经沟紧贴肱骨干，由内后向外前绕行向下，当肱骨中、下1/3交界处骨折时，易合并桡神经损伤。
2.肱骨干血供直接由肱动脉分出，通常在肱骨干中、下1/3交界处或中点附近的前内侧进入骨内，故中段以下骨折易使滋养动脉损伤而影响骨折愈合。
三、损伤机制及分类
（一）损伤机制
1.直接暴力：如打击伤、挤压伤或火器伤等，常发生在中1/3处，以横形骨折、粉碎性骨折或开放性骨折多见，有时可发生多段骨折。
2.传导暴力：如摔倒时手或肘着地，地面反击暴力，向上传导，与跌倒时体重下压暴力相交于肱骨干某部即发生斜形骨折或螺旋形骨折，多见于肱骨中下1/3处。此处骨折尖端易刺入肌肉中，影响手法复位。
3.旋转暴力：如掷标枪或翻腕扭转前臂时，多可引起肱骨中下1/3交界处骨折，所引起的骨折多为典型螺旋形骨折。
（二）分类
根据骨折的移位情况可分为：无移位骨折；移位骨折或呈角骨折；严重移位的软组织损伤和神经损伤。
四、临床表现与诊断
1.有外伤史
2.症状和体征创伤后患者出现上臂成角或短缩畸形，局部疼痛。环状压痛及传导叩痛，患处可听到骨擦音，骨折端异常活动。完全骨折、尤以粉碎性骨折局部出血较多，加之创伤性反应，肿胀较明显。上肢功能受限。
3.血管神经情况检查如合并有桡神经损伤，可出现典型垂腕、拇指不能外展、掌指关节不能自主伸直、第1~2掌骨间背侧皮肤感觉消失，尤其是虎口区。
4.辅助检查：X线检查可明确骨折部位、类型及移位情况。
五、治疗原则
（一）手法复位外固定
1.上肢石膏加外展架固定：骨折端复位后再牵引下，用上肢石膏加压塑形固定，再用外展架固定。
2.夹板固定：肱骨干中1/3骨折做局部夹板固定；上1/3骨折时用超肩关节的夹板固定。夹板固定后，再用一块木板托起前臂，并用三角巾悬吊于胸前。
3.“U”形石膏固定：多用于稳定性中、下1/3骨折复位后，将石膏绷带做成长石膏条，使伤肢屈肘90°，用石膏条绕过肘关节，经上臂前后侧交接于肩部，外用绷带包扎，加压塑形固定骨折端，并用三角巾或吊带悬吊前臂，无移位或轻微移位的横行骨折注意不要应用悬吊石膏，因为重力会使骨折端移位。
4.悬垂石膏固定：适用于骨折远端向上移位的骨折，利用肢体和石膏的重量牵拉骨折并维持复位，用长臂石膏及悬吊带固定。患者必须能经常下地行走，才能取得治疗成功。
5.功能性支具：适用于单纯闭合性肱骨干骨折。其原理是通过对软组织加压来固定上臂，利用重力达到骨折的对线，同时最大限度的肩、肘关节的活动又可促进骨折端愈合。固定通畅需8~11周，骨折愈合率达到95%~98%。
6.牵引术：尺骨鹰嘴牵引
（二）切开复位内固定
适用于因骨折端嵌入软组织、手法复位达不到功能复位要求或有多段骨折的肱骨干骨折；开放性骨折；同一肢体有多处骨和关节损伤者，如合并有肩肘关节脱位者；肱骨骨折合并有血管或桡神经损伤，需要手术探查处理者。
六、护理措施
非手术治疗及术前护理
1.心理护理肱骨干骨折，特别是伴有桡神经损伤时，患肢伸腕、伸指功能障碍，皮肤感觉减退，病人心理压力大，易产生悲观情绪。应向病人介绍神经损伤修复的特殊性，告知骨折端将按1mm/d的速度由近端向远端生长，治疗周期长，短期内症状改善不明显，使病人有充分的思想准备，以预防不良情绪的产生。
2.饮食给予高蛋白、高热量、高维生素、含钙丰富的饮食，以利于骨折愈合。
3.体位U形石膏固定时可平卧，患侧肢体以枕垫起，保持复位的骨折不移位。悬垂石膏固定2周内只能取坐位或半卧位，以维持其下垂牵引作用。但下垂位或过度牵引，易引起骨折端分离，特别是中、下1/3处横形骨折，其远端血运差，可致骨折延迟愈合或不愈合，需予以注意。
4.皮肤护理桡神经损伤后，引起支配区域皮肤营养改变，使皮肤萎缩干燥，弹性下降，容易受伤，而且损伤后伤口易形成溃疡。
预防：（1）每日用温水擦洗患肢，保持清洁，促进血液循环。（2）定时变换体位，避免皮肤受压引起压疮。（3）禁用热水袋，防止烫伤。
5.观察病情
（1）夹板或石膏固定者，观察伤口及患肢的血运情况，如出现患肢青紫、肿胀、剧痛等，应立即报告医生处理。
（2）伴有桡神经损伤者，应观察其感觉和运动功能恢复情况。通过检查汗腺功能，可了解自主神经恢复情况。
（3）如骨折后远端皮肤苍白、皮温低，且摸不到动脉搏动，在排除夹板、石膏固定过紧的因素外，应考虑有肱动脉损伤的可能；如前臂肿胀严重，皮肤发绀、湿冷、则可能有肱静脉损伤。如出现上述情况应及时报告医生给予处理。
6.功能锻炼
（1）早、中期骨折固定后立即进行上臂肌肉的早期舒缩活动，可加强两骨折端在纵轴上的压力，以利于愈合。握拳、腕屈伸及主动耸肩等动作每日3次，并根据骨折的部位、选择相应的锻炼方法。
（2）晚期去除固定后第1周可进行肩摆动练习，站立位上身向患侧侧屈并略前倾，患肢做前后、左右摆动，垂直轴做绕环运动。第2周用体操棒协助进行肩屈、伸、内收、外展、内旋、外旋练习，并做手爬墙练习，用橡皮带做肩屈、伸、内收、外展及肘屈能练习，以恢复肩带肌力。
术后护理
1.体位内固定后，使用外展架固定者，以半卧位为宜。平卧位时，可于患肢下垫一软枕，使之与躯体平行，并减轻肿胀。
2.疼痛的护理
（1）找出引起疼痛的原因：手术切口疼痛在术后3日内较剧烈，以后逐日递减。组织缺血引起的疼痛，表现为剧烈疼痛呈进行性，肢体远端有缺血体征。手术3日后，如疼痛呈进行性加重或搏动性疼痛，伴皮肤红、肿、热，伤口有脓液渗出或有臭味，则多为继发感染引起。
（2）手术切口疼痛可用镇痛药；缺血性疼痛必须及时解除压迫，松解外固定物；如发生骨筋膜室综合征须及时切开减压；发现感染时报告医生处理伤口，并应用有效抗生素。
（3）移动病人时，对损伤部位要重点托扶保护，缓慢移至舒适体位，以免引起或加重疼痛。
3.预防血管痉挛行神经修复和血管重建术后，可能出现血管痉挛。
（1）避免一切不良刺激：严格卧床休息，石膏固定患肢2周；患肢保暖，保持室温25℃左右；不在患肢测量血压；镇痛；禁止吸烟。
（2）1周内应用扩血管、抗凝药，保持血管的扩张状态。
（3）密切观察患肢血液循环的变化：检查皮肤颜色、温度、毛细血管回流反应、肿胀或干瘪、伤口渗血等。
4.功能锻炼参考术前护理
七、出院指导
1.饮食多食高蛋白、高维生素、含钙丰富的饮食。
2.体位对桡神经损伤行外固定者，应确保外固定的稳定，以保持神经断端于松弛状态，有利于恢复。
3.药物对伴有神经损伤者，遵医嘱口服营养神经药物。
4.继续进行功能锻炼防止肩、肘关节僵硬或强直而影响患肢功能。骨折4周内，严禁做上臂旋转活动。
5.复查指征及时间U形石膏固定的病人，在肿胀消退后，石膏固定会松动，应复诊；悬吊石膏固定2周后，更换长臂石膏托，继续维持固定6周左右。伴桡神经损伤者，定期复查肌电图，了解神经功能恢复情况。
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