冲击波在康复治疗中的临床应用
冲击波疗法（ExtracorporealShockWaveTherapy，ESWT）具有无创/微创、安全、有效/高效的特点，近几年已在骨肌疾病等临床治疗领域广泛应用并得到使用者（康复科、骨科、疼痛科等）和接受治疗者的好评。中国医用冲击波学会于.12月在北京成立。中国武警总院邢更彦教授担任主委，之后学会组织了30医院的冲击波领域专家学者讨论修定两次，形成骨肌疾病体外冲击波疗法专家共识，近期可能将再次修订、完善。ESWT适应症主要适应症骨组织疾病：骨折延迟愈合及骨不连；成人早期股骨头缺血性坏死；距骨骨软骨损伤等；软组织慢性损伤性疾病：肌筋膜炎（尤其是条索、硬结）；颈腰椎疾病无椎管狭窄、神经卡压、脊髓损伤者；肱二头肌长头腱炎；钙化性冈上肌腱炎；肱骨外上髁炎；肱骨内上髁炎；足底筋膜炎；止点性跟腱炎等。相对适应症骨性关节炎；早期距骨缺血性坏死；肩峰下滑囊炎；桡骨茎突狭窄性腱鞘炎；髌前滑囊炎；胫骨结节骨骺骨软骨炎；股骨大转子滑囊炎；半月板损伤；膝周韧带损伤、肩周炎及肩部肌腱韧带损伤；软组织破溃无严重感染；肌腱挛缩；疤痕硬结；弹响髋；带状疱疹及后遗神经痛和肌痉挛等。我科临床开展放散式冲击波近4年，主要用于：软组织损伤（硬结、条索、纤维化）肌筋膜炎；肌腱末端病；创伤致肌腱、韧带短缩、疤痕挛缩、关节功能活动受限；皮肤软组织创面不愈合：严重压疮、切口（创面）不愈、糖尿病足等。ESWT治疗疼痛性肌骨疾病优势起效快速、精准，维持时间相对长、治疗周期短、费用相对节省、适应症广。ESWT与其他物理因子治疗的关系可单独应用对于病程较短、损伤部位较为局限、冲击波疗法优势病种如肌筋膜炎、止点性腱病（炎）、皮肤软组织破损（压疮、糖尿病足等）单独应用一般多能收到良好疗效。接受物理治疗等保守治疗无效，或患者不愿接受手术治疗的。可联合应用对于病程较长、损伤部位较为广泛、冲击波相对优势病种如骨与软骨损伤、滑囊炎、肌腱韧带挛缩、关节功能受限明显、颈腰疼痛伴有神经卡压、带状疱疹后遗神经痛、骨性关节炎、半月板及韧带损伤、骨不连（延迟愈合）等应联合应用物理因子、运动疗法等以及药物配合。ESWT临床应用技巧冲击波能量选择进行冲击波治疗时，关键是将适宜的能量作用于准确的部位。采用适宜的能量和选择准确的部位直接决定疾病治疗效果。能量过低起不到治疗作用，而能量过高可能产生副作用、损伤。按照ESWT能量划分低能量和中能量主要用于治疗软组织慢性损伤性疾病、软骨损伤性疾病及位置浅表性骨不连；高能量主要用于治疗位置较深的骨不连及骨折延迟愈合和股骨头缺血性坏死等成骨障碍性疾病。按照ESWT波源传递方式划分放射式冲击波主要用于治疗慢性软组织损伤性疾病和浅表的骨及软骨损伤疾病；聚焦式冲击波、水平聚焦式冲击波主要用于治疗骨不连及骨折延迟愈合、股骨头缺血性坏死等成骨障碍性疾病和位置较深的骨软骨损伤性疾病；平波式冲击波主要用于治疗位置表浅的慢性软组织损伤性疾病、伤口溃疡和瘢痕等。storz-MP放散式冲击波的能量选择bar:高能量：3.4～5.0中能量：2.6～3.2低能量：1.6～2.4Hz：高频率：15～21作用深度表浅中频率：9～14作用深度中等低频率：4～8作用深度较深治疗头选择根据笔者临床经验：疼痛较为剧烈的、软组织较为丰厚的、粘连比较严重的多选用D20-S/D35-S/DI15；疼痛程度中等、软组织表浅的多选用R15/F15；疼痛范围较广的选用D35-S/放松头；头部颌面选用C15/R15；穴位刺激选用A6。手法选择(1)加压平移(2)轻触平移(3)加压回旋(4)定点加压(5)放松梳理(6)放松梳理治疗部位（点）选择体表解剖标志结合痛点定位；激痛点（肌筋膜、骨膜、韧带以及原发与继发/主要与附属）；经络穴位。治疗次数0-10不等，视病情轻重、发病时间、部位大小。治疗间隔1-7天不等，一般3天1次。ESWT临床应用注意事项室温适宜，光线充足，体位舒适；情志障碍，高血压、心律不齐者慎用；注意患者的感受和反馈，适时调整剂量；回避大血管、心肺、神经出孔；神经、血管、肌腱韧带术后3月内禁用或慎用。临床应用注意事项冲击波能量选择；治疗头选择；手法选择；损伤时间；手术方式；特殊部位；病人条件。冲击波为何能具备这神奇的疗效？国内外学者正在进行相关的实验室和临床研究，相信不久的将来会有令人信服的研究结果问世。据目前国内外专家认为，可能与冲击波特有的生物学效应、物理学效应有关。生物学效应高密度组织裂解作用：冲击波通过机械效应及空化效应，在组织中产生拉应力及压应力，引起组织裂解。扩张血管和血管再生作用：冲击波可以使组织内一氧化氮含量改变，通过增加血管平滑肌内cGMP水平，扩张血管增加血流量。冲击波还可增强与血管再生有关的缺氧诱导因子-1α、血管内皮生长因子-A、内源性一氧化氮合酶表达水平，诱导产生新生血管内皮细胞，促进新血管的再生和骨肌疾病损伤修复。组织损伤再修复作用：冲击波作为一种细胞外物理信号，可在细胞表面产生拉应力及压应力，进而介导一系列细胞内外?°力-化学?±信号转导，从而调控相关基因表达，产生或减少有关活性蛋白，发挥组织损伤修复作用。炎症及感染控制作用：冲击波可以活化内皮型一氧化氮合酶，从而使组织细胞内一氧化氮含量增高，始发抗炎反应。冲击波能够有效的下调NF-κB活性和NF-κB相关基因的表达（如诱导型一氧化氮合酶和肿瘤坏死因子-α），降低炎症反应。物理学效应机械效应：即当冲击波进入人体后，在不同组织的界面处所产生的效应；空化效应：即存在于组织间液体中的微气空化泡在冲击波作用下发生振动，当冲击波强度超过一定值时，发生的生长和崩溃的所产生的效应；热效应：冲击波在生物体系内传播过程中，其振动能量不断地被组织吸收所产生的效应。
经过国内外冲击波领域的实验研究及临床实践，冲击波疗法的内涵及外延正得到不断的探究和拓展，新型的设备陆续问世，如聚焦﹢放散一体机、心脏冲击波、肿瘤冲击波等，涉及骨肌疾病、泌尿系结石、ED、前列腺增生、肿瘤、美容、慢病（脏器）调理等系统，期待冲击波医学形成并不断完善！
本文作者：
宋林
厦门医院康复科主任
医院康复科主任
中国康复医学会理事
中国医师协会康复医师分会理事
福建省医学会物理医学与康复学分会副主任委员
福建省康复医学会常务委员、中西医结合专业委员会主任委员
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