改良关节囊成形术在大龄儿童及青少年发育性
引用本文:张振东,罗殿中,张洪.改良关节囊成形术在大龄儿童及青少年发育性髋关节脱位患者保髋治疗中的应用[J].中华外科杂志,,55(6):-.DOI:10./cma.j.issn.-..06.
作者单位：医院医院骨科关节外科
发育性髋关节脱位(developmentaldislocationofthehip,DDH)为先天发育因素导致股骨头从髋臼内完全脱出，是常见的髋关节疾患。根据患者年龄及病情不同，治疗方案也不尽相同：对于6月龄以内的患儿，可通过支具固定治愈；6～18月龄患儿可通过闭合或切开复位术治疗；18月龄至8岁患儿往往需要行骨盆截骨伴或不伴股骨截骨的切开复位治疗；而对于8岁以上的大龄儿童及青少年患者，由于髋臼发育异常已无法容纳股骨头，髋关节复位手术失败率高，即使勉强复位，头臼对合关系不良导致关节快速磨损以致形成骨关节炎[1,2]，双髋关节脱位者继发退化性改变出现晚，一般不予复位治疗，至合适年龄后再行关节置换术；对于单侧髋关节脱位的青少年患者，双下肢不等长明显，导致继发性骨关节炎、下腰部疼痛及脊柱侧凸和膝外翻畸形等严重问题[1,3,4,5,6]，最终需行人工全髋关节置换术(totalhiparthroplasty，THA)。THA是髋关节发育不良伴骨关节炎的根治方法[7]，但对于青少年人群，其活动需求量大，造成假体寿命缩短，失败率较高，髋关节翻修术数量相应增加[8,9,10,11,12]。保髋手术可以推迟或避免THA，对于大龄儿童及青少年患者尤为重要，然而这类患者行牵引复位、骨盆内移截骨、髋臼加盖等保髋手术的中长期疗效并不理想，手术失败率高[1]。关节囊成形术亦是一种保髋手术，大部分大龄儿童及青少年单髋脱位患者经该手术治疗后获得满意的早期随访结果[13]。本文通过检索国内外关节囊成形术相关文献，现就其在发育性髋关节脱位患者保髋治疗中的应用进行综述。
关节囊成形术的临床意义
超声筛查及早期干预对DDH患者非常重要，对于6月龄以下DDH患儿，使用帕氏吊带早期干预治愈率高[1]，即使治疗失败，再使用外展位支具固定也可获得较为满意的治疗效果，与Hedequist等[14]的报告结果一致。在我国，仅天津地区有对新生儿比较完善的筛查机制，年天津地区发病率达2.66‰[15]，而多数地区相应的筛查机制尚不完善，尤其是部分偏远地区，DDH患者直至出现明显跛行或疼痛症状时才去就诊。THA手术技术的进步及假体材料的革新使关节置换的适应证放宽，目前对于年轻患者行THA的报道也越来越多[8,9,10,11,12,16,17,18,19,20,21]，但是并发症的发生率和翻修率也较高。Tsukanaka等[8]对例(髋)11～19岁行THA的患者进行随访，发现术后10年假体存活率为70%，其中16例患者(14.4%)翻修2次或2次以上，通过平均14年的随访发现假体周围骨溶解发生率为20%，Nam等[10]也得到相似的结论。有学者对20岁左右行THA的患者进行随访，结果显示术后6年髋臼假体松动率达25%，术后13年翻修率高达30%[21]，与25岁以下的患者相比，25岁以上的患者THA术后假体生存率有所提高[11]。以上研究结果显示，年轻患者行THA效果并不理想，因此，对于青少年髋关节脱位患者，应首先考虑关节囊成形术，推迟或避免THA。另外关节囊成形术通过髋臼成形使股骨头复位至真臼，降低了将来髋关节置换术的手术难度，降低了并发症发生率。
关节囊成形术的发展历程
(一)早期关节囊成形术
关节囊成形术是使关节囊完整包裹于股骨头，并在重建髋臼后复位股骨头至真臼的一项手术技术，其原理是关节囊与髋臼松质骨粘连，股骨头软骨与关节囊形成新的关节界面，在真臼处重建髋臼，恢复髋关节正常的生物力学结构。该技术于年被Codivilla[22]首次报告，年Ernest等[23]亦提出了相似的手术方法，采用类似于Smith-Petersen入路[24]的前方手术入路；年以后，Colonna[25,26,27,28,29]对手术治疗髋关节完全脱位进行了一系列报道，采用大转子前方弧形外侧入路，并分离阔筋膜张肌及臀中肌在大转子处的附着点，可更清楚地显露髋臼，并命名为关节囊成形术。其中一期行髋关节软组织松解，术后持续皮肤牵引，2～3周后行二期髋关节复位关节囊成形术[28,29]。年，Colonna根据既往关节囊成形术的疗效，提出选择合适的适应证、准确的术中操作与术后康复可提高手术疗效[29]。年，有学者对26例关节囊成形术患者进行3～29年的随访，大部分患者获得满意疗效[30]；Chung等[31]对56例(63髋)关节囊成形术患者进行平均17年的随访，髋关节Harris评分优良率为55.4%。总体来讲，多数患者手术效果满意，髋关节Harris评分显著升高，部分患者可推迟THA的年龄，但也存在股骨头缺血性坏死、关节僵硬和关节再次脱位等并发症。
多数早期的文献对关节囊成形术的报道局限于10岁以下患者[31,32]。研究结果表明，尽管术后髋关节活动度下降，但大多患者可获得满意的髋关节功能，亦有部分患者关节退变严重，以股骨头缺血性坏死最常见。由于早期患者多为3～8岁患儿，术后需长期制动，因此该手术当时被认为是在其他治疗失败或存在禁忌证时的挽救性手术。有学者对10～14岁青少年患者行关节囊成形术，并进行了长达33年的随访，发现患者术后虽有严重关节退变，但髋关节功能尚可，推迟了THA的年龄[33]。
Bertrand[34]、Stans与Coleman[35]分别于年、年将其改为一期手术，即同时行关节囊成形术与股骨短缩截骨术或股骨短缩并去旋转截骨术，减少了手术次数，同时还可降低复位后关节内压力，股骨头骨骺坏死的发生率下降。Stans和Coleman[35]对20例(22髋)患者行关节囊成形术，髋关节Harris评分及影像学均有改善，一期手术12例，无股骨头坏死发生，二期手术的8例患者中，有3例出现股骨头坏死现象，与Chung等[31]的研究结果一致。
(二)早期手术失败原因分析
以上早期关节囊成形术失败的原因主要包括股骨头坏死、关节僵硬及关节炎等。有学者分析股骨头坏死的原因是由于一期牵引时力量不足，关节内压力过大造成骨骺缺血所致[30]；另外当时对于供应股骨头血管的走行尚不明确[36,37,38]，关节囊由上方切开，在显露过程中易伤及股骨头血运。早期手术后石膏固定时间长，易造成关节僵硬，且使用刮匙行髋臼成形，无法保证髋臼与股骨头同心圆运动，易造成股骨头软骨磨损形成关节炎。
(三)改良关节囊成形术的出现
鉴于传统术式的缺点，早期关节囊成形术逐渐被放弃。年，Ganz等[39]报道了改良术式，即一期行髋关节外科脱位技术与关节囊成形术，必要时结合股骨颈相对延长、股骨头缩小成形、髋臼造盖或股骨短缩/去旋转截骨术，形成改良关节囊成形术。髋关节外科脱位采用Kocher-Langenbeck入路[40,41]，应用大转子截骨，保留其后方外旋肌群的完整性，关节囊由前外侧切开，有效保护了供应股骨头的主要血管旋股内侧动脉深支[36](图1)，大大减少了股骨头坏死的发生率。此外，将使用刮匙进行髋臼成形改为使用髋臼锉磨锉髋臼，髋臼成形更规整，提高了中远期疗效[39]。
图1
旋股内侧动脉深支解剖图：可见旋股内侧动脉深支由股骨头颈交界处外上方进入，为股骨头的主要血供来源[36]
改良关节囊成形术
(一)患者选择及术前注意事项
年，Colonna提出术前选择合适病例是获得满意疗效的重要步骤[29]。既往文献对该手术适应证和禁忌证的报道存在争议。总体来讲，髋关节脱位伴髋臼软骨破坏明显，以及DDH或神经源性疾病所致的髋关节完全脱位均为良好的手术适应证，若股骨头变形严重或股骨头透明软骨破坏严重则不宜行关节囊成形术[22,42,43,44,45]。
既往的研究结果显示，双侧髋关节脱位患者行关节囊成形术术后恢复慢且效果欠佳[42,45]。对于双侧髋关节脱位患者，由于双侧肢体及肌力对称，可较长时间不出现严重关节炎导致的疼痛，且双髋完全脱位患者股骨头与髂骨翼不接触，无假臼形成，退行性髋关节病变进展慢，可在年龄较大出现症状或髋关节骨关节炎明显时再行THA治疗[2,39,42,46]；而单侧发育性髋关节脱位患者日常生活受到严重影响，是改良关节囊成形术的最佳手术适应证。
最初关节囊成形术为二期手术，对于8岁以上患者，一期牵引效果往往不佳，不能充分复位股骨头；而3岁以下的患者，术后康复配合困难，这两类患者手术效果均不理想，因此早期手术3～8岁的患者居多[44]；经过改良在股骨短缩伴或不伴去旋转截骨术同时一期行关节囊成形术，手术适应证放宽至8岁以上，Ganz等[39]的研究结果显示，10～25岁行改良关节囊成形术的患者随访结果满意。但患者年龄的最佳选择目前仍存在争议，尚需进一步的临床实践证明[39]。
明确手术适应证后，术前拍摄骨盆正位X线片明确脱位程度，髋关节CT明确股骨前倾角及髋关节核磁观察股骨头软骨情况，拍摄站立位双下肢全长正位X线片，警惕术后双下肢不等长的可能性。60%以上单侧髋关节脱位患者其脱位侧下肢长度、股骨及胫骨长度均较正常侧延长，双下肢全长片可明确下肢长度差值，确定术中是否需要转子下短缩截骨及截骨长度，避免术后发生肢体不等长等并发症[47,48]。
(二)手术技术
首先通过髋关节外科脱位技术(图2)[41,49]，保留股骨头主要血供来源，同时全方位显示脱位的髋关节。髋关节外科脱位过程中尽可能靠近髋臼边缘T形切开关节囊，保证足够的关节囊包绕股骨头；脱位股骨头后将关节囊自髋臼缘附着处完全剥离，缝合关节囊使其紧密包裹股骨头，用髋臼锉于真臼处磨锉髋臼至合适大小，做尝试性股骨头复位，若复位困难或坐骨神经张力较大，需行转子下股骨短缩截骨术。复位股骨头，观察头臼匹配情况、稳定程度和关节被动活动度，保证在屈髋40°范围内关节囊与髋臼松质骨之间无相对运动，且股骨头应为同心圆运动，以利于术后髋臼松质骨与关节囊的黏附，避免关节囊磨损(图3)[13,39]。根据病情可同时结合其他手术方式[50]，若股骨颈前倾角较大，需同时行股骨去旋转截骨调整股骨前倾角；当存在关节外撞击时，可行软组织瓣松解及股骨颈相对延长术；若股骨头存在大头畸形可行股骨头缩小成形术。术后使用髋人字石膏[39]或髋关节外展15°～20°简易石膏[13]于外展中立位固定下肢2周。
图2
通过髋关节外科脱位技术全面显露髋关节[41]
图3
改良关节囊成形术手术步骤示意图[39]：3A示前方关节囊切开：显露关节囊后，自其前方沿股骨颈方向切开至髋臼缘，沿髋臼缘继续下行至髋臼横韧带水平；3B示髋关节外科脱位，充分显露髋臼，切开后方关节囊，并清理真臼内瘢痕组织；3C示于真臼处行髋臼成形；3D示缝合关节囊使其紧密包裹股骨头，复位股骨头
(三)术后康复
术后康复包括保持并逐步增加关节活动度、肌肉力量训练及步态练习。一般术后2周关节囊可黏附于髋臼松质骨上，可拆除石膏行髋关节被动锻炼。Ganz等[39]推荐拆除石膏后8周内患肢可轻点地下地行走，术后10～12周可全负重行走；术后3周可行站立位前后伸腿锻炼，术后6周可行站立位髋关节外展30°以内的练习，术后12周以内逐渐增加髋关节被动活动度，避免直腿抬高及侧抬腿锻炼，12周后可进行臀中肌及股四头肌肌肉力量锻炼，逐渐恢复正常步态[13]。关于术后锻炼计划文献报道不一，总体来讲，髋关节被动屈伸活动度(40°左右)术后应持续3～4周，3个月以内保持髋关节稳定性并逐渐增加活动度，3个月后逐渐锻炼肌肉力量，6个月后进行步态与肢体的协调性训练，争取恢复步态及正常生活。早期保证一定的关节被动活动度可预防关节僵硬，但由于关节囊与股骨头形成的新关节并非正常的关节界面，加上早期肌肉力量不平衡，跛行严重，若过早锻炼将会磨损关节囊，妨碍关节囊软骨化生过程，进而出现早期骨关节炎，建议术后1年维持髋关节稳定性以保证关节囊"软骨化生过程"[13]。但目前相关报道较少，最佳方案或个体化康复计划仍缺乏规范，尚需进一步的临床观察。
(四)手术效果及术后并发症
目前对于改良关节囊成形术手术效果及术后并发症的文献报道较少，多数患者手术疗效满意，与早期关节囊成形术相比并发症显著减少。年Ganz等[39]报告了结合髋关节外科脱位技术行关节囊成形术的9例患者平均7.5年的随访资料，髋关节Harris评分为84分，较术前明显提高，无股骨头坏死及关节僵硬发生。国内关于改良关节囊成形术的报道较少，罗殿中等[13]对25例平均年龄17.8岁的患者进行平均13.4个月的随访，发现大部分青少年单髋关节脱位患者可获得满意的复位和治疗效果，无股骨头坏死发生，并发症主要为关节僵硬和半脱位。严格掌握手术适应证和术后正确的康复锻炼可有效提高手术效果[13,39]。
关节囊成形术预后与转归
正常的关节界面为股骨头软骨-髋臼软骨，界面光滑且具有承重耐磨损能力，以保证正常的关节功能。而关节囊成形术后关节囊壁层与髋臼松质骨发生粘连，脏层光滑，与股骨头软骨之间形成新的关节界面，具有优良的关节功能。术后关节囊组织的预后与转归对手术疗效有很大影响，而目前对其过程和结果的报道不多。有文献报道1例关节囊成形术后25年行THA的患者，其负重区组织为非典型的纤维软骨成分[51]。由于Chiari截骨术通过骨盆内移增加股骨头覆盖，术后髋臼顶与股骨头之间亦存在关节囊，负重区关节囊组织亦可化生为类纤维软骨组织[52]，其中Hiranuma等[53]通过动物实验证实了Chiari截骨术后负重区关节囊成软骨能力。以上结果可在一定程度上解释关节囊成形术后部分患者可获得较为满意的长期随访结果，但术后负重区关节囊的化生结果及其承重和耐磨损能力仍需进一步研究。
综上，随着手术技术的改良及髋关节外科脱位技术的应用，改良关节囊成形术在青少年单侧髋关节脱位患者保髋治疗中的地位越来越突出，多数患者可获得满意的疗效，可推迟或避免关节置换。但手术难度大，功能康复时间长，需严格的手术操作及术后正确的康复锻炼以提高手术效果。
（参考文献略）
