图文了解踝关节融合
踝关节骨折或类风湿关节炎等退行性改变导致的继发性疼痛，与关节炎进行性发展有关的踝关节排列错乱，经常规治疗不能改善功能缓解疼痛的，均需要考虑通过关节融合来进行治疗。
踝关节融合术属于破坏性手术，关节融合后可恢复关节稳定、缓解疼痛症状，但将导致关节僵直，活动度丧失，因此临床上已较少应用，术前应严格评估手术的利弊。踝关节融合术多用于以下情况：
1.踝关节创伤性关节炎引起的严重关节功能障碍，或顽固的关节疼痛；
2.结核性或化脓性关节炎后期遗留的严重关节疼痛；
3.由于神经病变或损伤而致肌肉瘫痪，引起关节严重不稳，包括脊髓灰质炎后遗症，严重的外周或中枢神经损伤等；
4.先天或后天性畸形；
5.严重类风湿或骨关节炎；
6.人工踝关节置换术失败；
7.踝关节肿瘤、感染；
8.距骨缺血性坏死。引起关节面塌陷。
长期以来，踝关节融合术一直被认为是此类严重关节病损的“金标准”手术。
对于创伤性关节炎、骨性关节炎及类风湿性关节炎等疾病造成的踝关节破坏以手术治疗为主，术式包括经典的胫距关节融合术及全踝关节置换术。人工全踝关节置换术虽然在缓解疼痛、保留踝关节活动度方面有明显优势，但易发生切口延迟愈合、神经损伤等并发症，同时还存在踝关节稳定性差，早期易发生松动、塌陷、感染、脱位等，需严格掌握手术适应证。
踝关节融合固定方式
操作要点
优点
并发症
我们近期的镜下融合
踝关节融合手术方法主要有：
1.前路加压踝关节融合术（AnteriorCompressionArthrodesisofAnkle）
（1）切口与显露：做踝关节正中纵行切口，长8～10cm，切开皮肤及皮下组织游离伸踝关节融合术和伸趾肌腱，将其牵向外侧，将胫前肌腱和胫前动、静脉及腓深神经牵向内侧，显露胫骨远端和踝关节囊前侧。
（2）切除关节面：切开关节囊，将足向跖侧屈曲，充分显露关节面，用骨刀切除胫腓骨下面和距骨上面的关节软骨直到露出松质骨。
（3）切取植骨块；从同侧或对侧切取3.0cm×4.5cm的全厚髂骨，并在植骨块上钻6～8个2～3mm骨洞，修剪成适合于胫距切骨面形状的骨块。骨块勿过大，以免突出皮下，压迫局部皮肤，影响功能恢复。
（4）使足跖屈，将切取修整的髂骨块植入踝关节间隙内，如有空隙可填入剩余的骨松质碎块。骨块的宽缘朝前，使胫、距骨与骨块之间保持稳固，将足背伸90°位。
（5）切口缝合：由助手把持患足，使踝关节保持90°位，放松止血带，彻底止血，用等渗盐水冲洗伤口，按层次缝合。
2.前路胫骨滑槽植骨踝关节融合术（AnteriorArthrodesisofAnklewithSliddingTibialGraft）
（1）切口与显露：做踝关节前切口，切开皮肤及皮下组织10～12cm，切开小腿横韧带。将胫前动、静脉，腓深神经和胫前肌腱以及踝关节融合术长伸肌腱拉向内侧，将趾长伸肌腱拉向外侧，切开胫骨下端骨膜及关节囊，做骨膜下剥离，显露踝关节，包括胫骨下、距骨上及内、外踝的软骨面。
（2）切除软骨面：将足向跖侧屈曲，充分显露关节面，并用直或弯骨刀按骨面形状切除胫腓骨下面和距骨上面的关节软骨，直至露出骨松质。
（3）融合关节：用骨刀在胫骨前方切一长10cm，宽2.5cm的骨片，最好用摆动式骨锯或按切骨线钻孔，再沿骨孔凿取骨片，防止发生劈裂性骨折。将踝关节置于80°～90°位，沿胫骨的骨槽向下在距骨上凿出深2cm的骨穴，将截骨面紧密对合，把取下的胫骨片下滑插入距骨穴内，跨越踝关节。为避免骨片移动，可用2枚螺钉将骨片上部与胫骨固定，下部与距骨固定，把距骨上取下的骨松质碎块，植入关节间隙内。
（4）切口缝合：由助手维持固定位置，放松止血带，彻底止血，用等渗盐水冲洗切口，按层次缝合。
3.侧路腓骨下端嵌入融合术（LateralAnkleArthrodesiswithDistalFibularGraft）
（1）切口与显露：从外踝上10cm处起，沿腓骨外缘向下至外踝下2cm处做纵行切口。切开皮肤和皮下组织，切开骨膜，骨膜下剥离显露腓骨下段。于踝上10cm处用线锯或骨刀切断腓骨，切开与腓骨相连的骨间膜、关节囊和韧带，取下腓骨。
（2）切除关节软骨：将足内翻，使距骨完全脱位，切除踝关节的软骨面（包括内踝），直到骨松质，再将踝关节复回原位，放置在80°～90°功能位置。
（3）植骨融合：将取下的腓骨用骨刀做成粗糙面，并修平下端的膨胀大部，再与胫骨下端和距骨外侧面凿一与腓骨大小相应的浅骨槽，使修整好的腓骨跨越踝关节紧贴于胫骨外侧并嵌入距骨骨槽内。用2～3枚螺丝钉分别与胫骨、距骨固定。等渗盐水冲洗伤口，按层次缝合
4.关节镜辅助下踝关节融合术
因具有骨性融合快、并发症少、术后疼痛缓解明显、住院时间短、可早期活动等优点，越来越受到骨科医师和患者的青睐。但与开放式手术相比，该术式对手术设备、医师经验和技术要求较高，手术时间也较长。而且由于踝关节腔情况对关节镜操作有很大影响，在一定程度上局限了踝关节镜的应用。存在因踝关节内骨赘、纤维增生严重致关节腔狭窄改用开放手术的情况。同时，对于踝关节畸形或对线不良，关节镜辅助下踝关节融合术有一定局限性。对于踝关节内、外翻对线不良超过15°时可能会增加踝关节复位难度，对于存在踝关节明显内、外翻畸形患者，均宜采用开放手术。此外，无论是关节镜辅助下还是开放性踝关节融合术，由一侧入路清理踝关节时，对侧踝关节清理相对困难，影响了踝关节融合的效果。因此，对于踝关节融合术应严格掌握手术适应证。
手术方法
(1)采用直径4MM30度广角关节镜。患者仰卧位，硬膜外麻醉，为方便手术操作及牵引，患肢置于床边缘，术前以踝穴的前内、前外顶角作参考定位，常规采用前内、前外入路，保持踝关节跖屈位，切开皮肤，利用直钳钝性分开下层组织结构，再钝性穿透关节囊。
（2）采用ML等渗盐水液持续灌注。首先关节镜下用刨削器彻底清理关节的增生水肿滑膜、骨赘、病灶、坏死物等，再清理掉关节内碎裂的软骨和软骨下硬化骨，露出胫骨远端、内外踝、距骨的松质骨，软骨下骨除去1－2mm，磨造粗糙面，确认出血情况及解剖对位情况，使关节面能良好咬和；
（3）可取自体髂骨或异体骨粒植骨。
（4）保持踝关节中立位，用7.0的空心钛钉2枚,分别通过内外踝,冠状和矢状面均成45°角穿入固定到距骨内,但不进入距下关节。
自年开展第一例开放踝关节融合术以来，融合、创面愈合、患者满意度等问题一直困扰着骨科医生，尤其当患者年龄大、营养状况差、局部皮肤条件差或合并有全身疾病如：血友病致易出血患者，术后并发症发生率相当高，Hagen回顾性报告并发症发生率超过25％。随着关节镜微创治疗的开展，许多关节手术都可在关节镜下进行。在某些情况下，比如：出凝血功能乱、局部皮肤条件极差（烧伤、近期接受过植皮手术），关节镜下微创治疗可能会是唯一的选择。与传统开放手术相比较，关节镜下微创治疗优点主要体现在以下几点：①融合时间短，融合率高。FerkelandHewitt等报道融合率为97%-%，平均融合时间11.8周。Glick等报道34例,融合率为97%，骨性融合时间为9周，优良率占88%。Myerson等比较了开放踝关节融合术与关节镜下融合术的结果，关节镜组融合时间平均8.7周，愈合率94%，开放手术组融合时间平均14.5周，融合率为%。笔者对13例患者行关节镜下融合术，术后3月复查X-ray及CT均显示骨性融合良好，取得了满意效果。②术后可早期负重，早期活动。大多数医生都同意，融合的结果在很大程度上依赖于周围关节活动能力的保留，而关节镜下踝关节融合术能最大程度的减少局部软组织的损害，患者术后可早期活动、早期负重，尽早恢复患者的正常行走功能。
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