文献精选丨肱骨近端骨折半肩关节置换手术
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摘译自：HemiarthroplastyforProximalHumerusFractures.EmilieV.Cheung,MD.TechniquesinShoulderElbowSurgeryVolume17,Number3,September.
虽然当前多数老年肱骨近端骨折采取非手术治疗，但老年移位型的三部分与四部分肱骨近端骨折的最佳处理方式仍是肩关节置换。
近年来，反式人工肩关节置换大量应用于临床，但对于某一些这类骨折的患者来说，半肩置换仍是传统意义上的金标准治疗方式（图1）。
图1患者右侧肱骨近端四部分骨折：A，术前前后位X线片；B，术前CT扫描三维重建；C，半肩置换后前后位X线片
半肩置换的效果与术者的经验有很大的关系，一个经验丰富的医生进行半肩置换的话，其效果可能远超其他外科处理方式，因而这里有必要对半肩置换的一些关键概念进行梳理。骨今中外在这里截取年发表于TechShouldElbSurg杂志的最新文章向广大今友敲黑板划重点：
手术适应征
中老年肱骨近端骨折，骨折难以复位。
手术禁忌症
患者正处于感染活动期；患者存在精神问题，无法配合术后的康复治疗。
手术技术
患者体位为改良沙滩椅位，腰部45°屈曲，常规消毒铺巾，患肢手戴手套，患臂置床旁臂架。
术前备C臂，主要用于评估内植物对线及大小结节的复位情况。作者在文中推荐其常规C臂放置位置为患肢对侧，由对侧穿床而过对肩关节进行透视，球管朝向患者足部。
手术入路为标准胸大肌三角肌入路，根据术者喜好，头静脉向内侧或外侧牵拉皆可。向下分离暴露肩峰下三角肌下间隙，此时可见骨折周围血肿，吸引器吸净，肉眼下观察肱骨近端骨折情况。
接下来就是寻找最为重要的解剖标志：肱二头肌肌腱－通常其沿肱二头肌沟走行，横跨肩袖间隙，在肩袖间隙将其切断作为关节切开的第一步（图1）。有时肱二头肌肌腱可能会嵌顿进入骨折间隙并影响我们将大结节的复位。因而，我们通常在肩胛盂上端肱二头肌肌腱止点部分将其切断，并将其固定于胸大肌的上部。
图2左肱骨近端骨折，采用胸大肌三角肌入路，剪刀上为肱二头肌肌腱
肱二头肌肌腱的离断和移位同样可以为我们观察盂肱关节内部的关系提供一个良好的视野。肩袖间隙切开后，我们下一步就可以进行小结节/肩胛下肌复合单元与大结节/冈上肌/冈下肌符合单元的分离。将肩胛下肌肌腱在其骨肌腱止点处采用#5不可吸收缝线标记，对冈上肌与冈下肌做同样标记（图3）。肩胛下肌/小结节使用缝线向前牵拉，冈上肌/冈下肌/大结节使用缝线向后牵拉，以此来暴露肱骨头。
图3肱骨头由盂肱关节处脱位，大小结节及其相应的肩袖肌腱止点连接通过缝线标记
如果是内翻或外翻嵌插型骨折，肱骨头可能会深深地插入肱骨干内，此时可通过一个大的骨膜剥离器将其抬起；若是肱骨近端的慢性骨折，通常会伴有肱骨头的向后脱位并与后关节囊相粘连；如果肱骨头劈裂或粉碎性骨折，需要将所有的碎骨块仔细取出。有时肱骨头残端较大，与大结节相连续部分较多，需将其截除。肱骨头要整个截下，操作过程要仔细，截下肱骨头后选择合适尺寸的假体头进行半肩置换。强调一点，从肱骨头取下的松质骨块要保留下来，用于之后假体置入后的干骺端植骨以及大小结节下植骨（图4）。
图4A，半肩置换假体柄，肱骨近端干骺端处可见松质骨植骨；B，植骨“成型器”，可从肱骨头中取下松质骨
肱骨头截下后就可看到肱骨髓腔，选择合适尺寸的假体柄，然后采用肱骨扩髓器对肱骨干髓腔扩髓。半肩置换的关键就在于此，我们需要把握肱骨假体柄的形态、肱骨假体柄所要置入的具体位置、置入深度以及方向。假体柄置入深度受以下四个因素影响：第一，肱骨头与胸大肌肌腱的位置关系，曾有一项研究指出肱骨头上侧面到胸大肌肌腱肱骨止点处上侧面的平均距离为5.6cm；第二，肱骨颈距作为解剖标志，若肱骨干骺端颈距处无粉碎性骨折发生，那么肱骨颈内侧的完整肱骨颈距的水平需与肱骨干假体柄内侧面位于同一水平；第三，关节盂的位置，肱骨头截除后，我们可使用关节盂前后拉钩来观察关节盂的情况，此时肱骨头假体的中心需正对关节盂中心的水平；第四，假体柄周围大小结节的初步复位情况，大结节向下牵拉至肱骨近端干骺端外侧面部分，注意保持无张力，小结节同样操作至相应位置，这样假体柄干骺端周围就有良好的大小结节覆盖即可保证假体周围无骨缺损及间隙。
在本文作者的临床实践中，我们通常并不做对侧肩关节的常规X线检查来决定肱骨假体元件的长度，但多数文献还是支持要进行这一步（作者可能是想说术中情况可能更适合于假体尺寸的判断）。
肱骨头元件的大小应根据原来患者本身肱骨头的直径而定，若没有恰当大小的肱骨头假体，我们选择相对小一点而不是大一点的假体头进行安装，因为过大的肱骨头假体不利于大小结节的复位及对假体柄的包绕，继而影响大小结节的骨性愈合，同时也给肩袖带来较大的张力。
肱骨元件的具体设计也是我们需要北京中科白癜风专治白癜风北京中科医院正规吗
