热点文章吴克俭谈骨科静脉血栓栓塞症
静脉血栓栓塞症（VTE）是骨科手术的常见并发症，是患者围手术期主要的死亡原因之一，医院内非预期死亡的重要原因。由于临床表现隐匿，VTE常被临床医生所忽视。在过去相当长的历史时期，由于抗凝药物种类单一，剂量调整困难，变异因素较多，除专科医生外，其他临床医生掌握困难。近年来由于新型安全方便抗凝药的出现，骨科术后VTE得到了广泛的重视，也制定出了相应《指南》和《共识》。但在临床实际应用中仍有不规范之处，需要加强基础理论学习。一、亚洲人DVT的发生率并不低随着生活水平提高及生活方式改变，中国人肥胖、糖尿病、高脂血症等发生率大幅度升高，导致外周血管病变和血液动力学改变，加之生活和工作节奏加快，缺乏必要的体能锻炼，DVT发生的危险因素急剧增加。马来西亚Dhillon［1］对髋关节置换、膝关节置换和髋部骨折88例患者静脉造影，55例（62.5％）显示DVT，其中11例发生在腘静脉和股静脉（表1）。医院、医院和广州医学院一附院联合完成的有关关节置换术后DVT的研究结果显示，抗凝预防组的DVT发生率为11.8％，未预防组为30.8％［2］。与加拿大Geerts［3］报告相比（表2），亚洲人骨科大手术后DVT的发生率与西方人相似。二、骨科术后DVT有其独特的原因德国Virchow在l年首次描述血栓形成的基本要素即Virchow三联征：高凝状态、内皮损伤和静脉瘀滞。骨科手术的VTE高发生率有其独特的原因：（1）下肢关节置换术和髋部骨折手术后，由于隐形失血［4］导致血液浓缩和血液中存组织碎片、胶原、脂肪而易发生血液凝固；（2）下肢骨折后畸形及手术操作中对血管的扭曲以及骨碎片对血管壁的损伤都会增加内皮细胞损伤的概率，老年患者血管本身已存有病变，血管内皮下组织暴露导致凝血机制激活；（3）髋部骨折后疼痛，导致肢体正常的活动减少；（4）全膝关节置换术中使用大腿止血带、膝关节屈曲时间过长，术后固定、术后局部肿胀和活动受限都会增加静脉瘀滞。三、DVT风险评估年Wells等制定了临床可能性预测量表又称(Wells评分表)用来评价下肢深静脉血栓发生的可能性，但其仅仅从临床上和血栓形成的危险因子来评估，未能用于LDVT（下肢深静脉血栓）的早期诊断。年Wells等将评分与D-二聚体结合用于LDVT的早期筛查。荷兰前瞻性队列研究证实，对因原因不明性气短或胸痛就诊的患者，若Wells评分≤4分且D-二聚体定性试验结果为阴性，则可安全有效地排除发生肺栓塞的可能。该联合诊断方法的敏感性和特异性分别为94.5％和51.0％。关于静脉血栓形成的确切时间，Sharrock等在全膝关节置换术中监测D-二聚体等血栓形成和纤溶指标，发现这些指标在松开止血带时显著升高。对全髋关节置换术进行相似的监测，发现在处理股骨侧髓腔时指标开始升高，植入股骨假体时达到峰值，而且骨水泥型股骨假体要比非骨水泥型假体指标升高明显得多。术中静脉造影证实在全髋关节置换术过程中关节脱位和插入假体时股静脉会发生闭塞，术中下肢静脉的血流量显著下降。因此，目前一般认为VTE的形成主要在围手术期。四、DVT的影像学诊断1.静脉造影是诊断DVT最准确的方法，可显示阻塞部位、范围、侧枝建立情况。以诊断为主要目的者一般采用顺行性造影，也可辅以逆行造影。2.Doppler超声波检查对诊断DVT敏感性和特异性分别达90％、95％，是首选筛选方法。影响超声波检查准确性的因素有血管解剖位置过深、血流声束夹角过大、仪器灵敏度等，检查者的经验与技巧也是不可忽视的因素。3.静脉核素造影外周静脉注射放射性核素标记药物，如99mTc-标记聚合人血清白蛋白(MAA)，通过动态和延迟静脉显像可显示静脉全部行程；99mTc-MAA能粘附于血栓上，应用静态显像可以探测血栓的部位；另外，应用锝标记的抗人体活化血小板单克隆抗体，能够鉴别血栓的新旧。4.静脉电阻抗图像法利用肢体血管内血容量变化引起的电阻改变原理测定静脉血流情况，如果静脉回流受阻，静脉容量和最大静脉回流量就明显下降。本法对膝以上的血流量变化敏感性较高。5.放射性纤维蛋白原测定静脉内注入I标记的纤维蛋白原，然后定时在肢体各部位计数，以测定纤维蛋白原沉积的部位和计数。此试验测定小腿静脉血栓形成较可靠，当数值增加20％以上时表示该处深静脉有血栓。五、综合防治是关键骨科手术围手术期VTE的高发期是术后24h内，预防应尽早进行。但术后越早进行药物预防，发生出血并发症的风险也越高。因此，是否需要预防VTE应当权衡风险与获益。在临床实践中，首先要尊重患者的知情权，让患者了解骨科大手术后可能发生DVT及造成的危害，以便主动配合，早期进行肢体活动，最大程度降低发生DVT的风险。而且，预防骨科大手术DVT的首要方法是综合防治，即基本预防、物理预防和药物预防相结合。（一）基本预防术前功能锻炼功能锻炼能促进局部血液循环，减少血栓形成。具体方法：尽量伸膝关节，背伸踝关节、用力绷紧腿部肌肉，持续5～10ｓ后放松，如此反复进行，有效的指标是髌骨有向上运动的动作。每组动作完成10次，每天4～6次，以不疲劳为度。适当饮水和补充液体：由于患者的血容量降低，给与患者足够的水分摄入是必要的预防DVT的措施。在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细，避免静脉内膜损伤。术后抬高患肢时，不要在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流。鼓励患者尽早开始经常的足、趾的主动活动，并多作深呼吸及咳嗽动作。尽可能早期离床活动，下肢可穿逐级加压弹力袜。（二）机械性预防1.标准长腿弹力袜 深静脉血栓形成穿弹力袜用于压迫浅静脉或弹性挤压促使深静脉血液回流，以减轻下肢静脉血液瘀滞。但缺点是有时可能覆盖了切口,对手术区域产生了压力。加强主、被动等长、等张功能锻炼,发挥肌泵作用,以利静脉回流。膝以下的弹力袜在全膝置换中是安全的,并且患者易于选择。弹力袜预防血栓多主张选用长腿袜，但Williams［9］研究发现膝上或膝下弹力袜的应用并没有统计学上的差异。一般弹力袜分为小号S、中号M、大号L、加大号XL。要确定合适的号型，需用软尺量出穿者腿部的三个主要尺寸（厘米）:脚踝（脚脖子最细处）周长、小腿肚最大周长及大腿最大周长，以确定合适的号码。穿着弹力袜时，先将弹力袜从头卷到足趾，放入双手，手掌撑开弹力袜，尽量使足趾深入袜卷，然后以拇指为导引，轻柔向上拉起弹力袜，经过足跟、脚踝和小腿，到达应至之处。必须保证弹力袜平直无皱褶，短筒袜应在膝下1寸处结束，长筒袜应在腹股沟下1寸处结束2.间歇性充气加压泵(IPC) IPC是一种序贯地从踝、小腿至大腿加压的装置,包括足底静脉泵、小腿-足底静脉泵、小腿静脉泵及小腿-大腿静脉泵。这些装置主要是通过增加下肢静脉的血流量来减少血液淤滞。Urbankova研究发现,间断加压器械预防DVT和不预防的相比较减少了60％的DVT发生率。Epstein在例行前路颈椎手术患者中应用间断充气加压装置有效地预防了DVT和肺血栓栓塞症（PTE）的发生,仅有1例在术后第6天发生DVT。IPC能加速下肢静脉血流速度，改善静脉淤血状态，促使淤血静脉排空。而另一个作用机制是增强血液系统的纤维蛋白溶解活性，抑制促凝血物质的激活，改变血液的高凝状态。研究表明：无论正常人或有静脉血栓的患者，使用IPC后即能刺激内源性纤维蛋白溶解活性，由于减少了纤维蛋白溶酶原活化素抑制因子-1(plasiminogenactivatorinhibitor-1,PAI-1)，前者将使组织型纤维蛋白溶酶原活化素(tissueplasiminogenactivator,tPA)的活性增加所致[12]，最后使得纤维蛋白溶解，防止血栓形成。Jaobs等研究显示，使用压力梯度IPC后血中纤维蛋白降解产物和纤维蛋白原降解产物显著增加，tPA-PAI复合物也显著增加，而优球蛋白溶解时间明显缩短，PAI-1也明显减少，股静脉血流量明显增加，停用IPC后上述结果迅速回复到原来水平。因此，使用IPC能引起血流动力学及纤溶系统迅速及短暂的改变。故IPC能增加纤溶活性，但不会导致术后出血的危险性升高。此外，上述机制还可以调控内源性一氧化氮合成物（endothelialnitricoxidesynthasc，eNOS）的表达，eNOS是一个涉及一氧化氮（NO）合成的酶，而NO可使得血管舒张、抑制血小板聚集，防止血栓形成。因此，单独使用IPC或联合IPC预防DVT是目前较为理想的选择。除规范使用间歇性充气装置及各项护理操作外，术前充气压迫适应性训练，了解患者对装置的接受度和顺从性。（三）药物预防静脉粗大，压力低，流速慢，剪切应力低，不易导致血小板激活。静脉血栓的形成不同于动脉血栓，局部血流淤滞在血栓形成中起重要作用，血管损伤多为诱因；血栓形成过程主要为血小板参与下的凝血酶形成，血小板不是血栓主要成分，相应的治疗也应以抗凝血酶为主。血液凝固是凝血因子按一定顺序激活，最终使纤维蛋白原转变为纤维蛋白的过程，可分为：凝血酶原激活物的形成；凝血酶形成；纤维蛋白形成三个基本步骤。血液凝固是一个复杂的蛋白质水解活化的连锁反应，最终使可溶性的纤维蛋白原变成稳定、难溶的纤维蛋白，网罗血细胞而成血凝块。抗凝血药（anticoagulants）是一类干扰凝血因子，阻止血液凝固的药物。预防血栓使用的抗凝药物应选择疗效确切、使用方便、出血风险小、调整简单或不需要调整的药物，骨科常用的是低分子肝素和Xa因子抑制剂。1.应用抗凝药物预防下肢深静脉血栓形成，应正确掌握其禁忌症，有以下情况者慎用或禁用①出血性疾病或有出血倾向的患者；②血液凝固迟缓者（如血友病、紫癜、血小板减少）；③活动性消化道溃疡及出血性消化道疾病患者；④活动性肺结核伴有空洞形成患者；⑤难以控制的高血压病患者（收缩压高于mmHg或舒张压高于mmHg）；⑥亚急性细菌性心内膜炎，严重心、肝、肾功能不全及恶病质患者；⑦近期有大手术特别是神经外科手术的患者；⑧妊娠、产妇或流产者。2.下肢深静脉血栓形成使用抗凝药物预防和治疗时，还应注意以下问题：①应用抗凝药物时注意个体差异，遵循个体化原则，防止过量或不足；②用药期间应监测凝血功能，如凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、国际标准化比率等，根据结果调整用量；③口服华法林的凝血功能检测在用药的第1周每日检测1次，根据结果及时调整药物用量，指标达标后每1～2周检测一次；口服Xa因子抑制剂一般不需监测。④有些药物，如吲哚美辛、保泰松、长效磺胺药、部分广谱抗生素、甲状腺素等有增强口服抗凝药抗凝效应的作用，而有些药物如灰黄霉素、口服避孕药等有降低抗凝效应的作用，因此临床应用时要引起注意；⑤少数患者在应用肝素制剂时出现血小板减少等并发症，应引起注意，及时停药；⑥极少数患者对于抗凝药物出现变态反应，应注意及时停药，对症处理。⑦每种抗凝药物的药效和药代动力学均不相同，应用前应仔细阅读药物说明书。六、应用抗凝药物患者麻醉选择对于围术期抗凝治疗的病人，能否进行椎管内阻滞及置管一直是有争议的临床问题。主要担心在抗凝病人进行上述操作时，可能损伤血管而出现硬膜外血肿，从而导致脊髓受压出现截瘫。即便不进行椎管内穿刺，接受抗凝治疗的病人也有硬膜外腔自发性血肿的可能。对于已经出现临床症状的硬膜外血肿，如果在8h内不进行外科处理，病人脊髓功能很难恢复。硬膜外导管拔出与置入导致硬膜外出现血肿风险接近，因此应该予以同样的重视。从实验室检查的角度考虑，实施硬膜外麻醉的禁忌症主要包括：①INR＞1.5②APTT＞40s③血小板计数＜5万/μl。此外，对血小板功能异常者，如血小板无力症患者也不应实施硬膜外麻醉。尽管各种指南均对椎管内麻醉的时机给予了必要的指导，但患者的个体差异会导致严重的并发症，从目前麻醉技术和患者安全考虑：抗凝患者手术最好选择全身麻醉为妥。七、抗凝、溶栓治疗的监测（一）一般实验室检查抗凝溶栓治疗应该在规范、科学的监测下进行,既不能因剂量不足而达不到应有的效果,也不能因剂量过大而发出血。临床上常用的监测有如下几种：(1)APTT(活化的部分凝血活酶时间)：要求较正常对照组延长1.5~2.5倍(人可以控制在1.5~2.0倍)后可以达到最佳的抗凝效果而出血风险最小。APTT达到1.5倍时被称是肝素起效阈值，APTT应该每6h检测1次。(2)ACT(活化凝血时间)：正常参考值为74~s,在体外循环下维持为~s。当s或出现出血现象时，可以用鱼精蛋白中和，使之达到80~s内。(3)PT(凝血酶原时间)：正常为11~13s,在治疗期间应该维持在25s内。(4)国际正常化比值(INR):年世界卫生组织制定了口服抗凝治疗监测的统一标准:INR=(病人PT/平均正常PT)ISI,ISI是国际敏感度指数。对于国人来讲,INR控制在2.0~2.5为宜，当INR为4.0时，出血的危险性明显增加，当INR是5.0时,病人处于出血的危险状态。降低INR有3种方法：①停用抗凝药：停药后INR从2~3d降至正常须4~5d。②口服维生素K11.0~2.5mg/d，可以使95％INR在4~10之间的病人24h内降低。③口服抗凝药严重过量或已出现较严重出血情况下，最快速有效方法是输新鲜血浆或凝血酶原复合物。(5)抗凝血酶活性(AT:A)测定：肝素的抗凝血作用主要依赖于AT(抗凝血酶)，正常血浆AT:A是80％~％。当AT:A低于60％时，肝素效果减低，当低于30％时，肝素几乎失去了抗凝作用。因此在应用肝素过程中，务必要保持AT:A在80％左右，如60％，要及时补充血浆或抗凝血酶制剂。(6)纤维蛋白原测定:是溶栓治疗的主要监测指标，正常为~mg/L。如mg/L可导致出血（二）血栓弹力图1.基本原理血栓弹力图（thrombelastogram，TEG）是血栓弹力仪描绘出的特殊图形，是从整个动态过程来监测凝血过程的分析仪，年由德国人Harter发明。弹力仪的主要部件；自动调节恒温（37℃）的不锈钢盛血杯，插入杯中的不锈钢的小圆柱体及可连接圆柱体的传感器。盛血杯安置在能以4°45＇角度来回转动的反应池上，杯壁与圆柱体中间容放血液。当血液标本呈液态时，杯的来回转动不能带动圆柱体，通过传感器反映到描图纸上的信号是一条直线，当血液开始凝固时，杯与圆柱体之间因纤维蛋白黏附性而产生阻力，杯的转动带动圆柱体同时运动，随着纤维蛋白的增加阻力也不断增大，杯带动圆柱体的运动也随之变化，此信号通过传感器描绘到描图纸上形成特有的血栓弹力图。血栓弹力图（thromboela-stogram，TEG）是反映血液凝固动态变化（包括纤维蛋白的形成速度，溶解状态和凝状的坚固性，弹力度）的指标，因此影响血栓弹力图的因素主要有：红细胞的聚集状态、红细胞的刚性、血凝的速度，纤维蛋白溶解系统活性的高低等。血栓弹力图的主要指标有：①反应时间（γ）表示被检样品中尚无纤维蛋白形成；②凝固时间（κ）表示被检样品中开始形成纤维蛋白，具有一定的坚固性；③图中两侧曲线的最宽距离（ma）表示血栓形成的最大幅度；④血栓弹力图（ε），表示血栓的弹性的大小。⑤最大凝固时间（m），表示凝固时间至最大振幅的时间。目前血栓弹力图均用血栓弹力图仪进行检测。2.TEG血栓弹力图试验的适应症（1）术前术后各种凝血异常的筛查。（2）术前评估凝血全貌，判断出血风险。（3）各种出血原因的鉴别诊断、指导成分输血。（4）输血前原因判断，输血后效果评估。（5）诊断手术期凝血功能紊乱，指导输血和用药。（6）鉴别诊断原发性纤维蛋白溶解亢进和继发性纤维蛋白原溶解亢进。（7）监测各种促凝、抗纤或抗凝等药物的疗效，如华法令、比伐卢定、诺其、戊糖、止血环酸等，指导正确使用。（8）高凝状态诊断，评估血栓发生几率。（9）使用各类抗血小板药物患者疗效判断，鉴别出血、再缺血原因，术前出血风险评估。（10）各种使用肝素的手术或治疗中，如CPB（体外循环）、器官移植、肾透、血透、各类介入、PCI等，药物效果、凝血状况及鱼精蛋白中和效果的评估。（11）使用低分子肝素抗栓治疗的疗效判断。（12）各类手术尤其是PCI（经皮冠状动脉介入治疗）、介入、骨科、妇科、器官移植、CABG（冠脉搭桥术）、ECMO（体外膜肺氧合）、血管外科等术后的血栓发生的评估。（13）监测凝血因子不足。（14）血小板功能检测。（15）血友病的治疗。（16）急性创伤、烧伤、休克患者的凝血功能评估。（17）各种溶栓治疗如尿激酶、链激酶、tPA（组织纤溶酶原激活剂）等监测。（18）高血栓风险患者的体检。3.TEG与传统凝血试验的主要区别TEG能从一份血样完整地监测从凝血开始，至血凝块形成及纤维蛋白溶解的全过程。对凝血因子、纤维蛋白原、血小板聚集功能以及纤维蛋白溶解等方面进行凝血全貌的检测和评估。结果不受肝素类物质的影响。15～20分钟出结果，带有自动诊断功能。常规实验室检查凝血酶原时间（PT），部分凝血酶原时间（PTT）或D-Dimer等只是检查离体血浆和凝血级联反应中一个部分。即内或外源性凝血旁路这部分，或纤维蛋白溶解部分的情况。是凝血全过程片段地、部分地描记。结果常常受肝素类物质的影响。特别适合监测患者是否存在高凝状态。八、骨科预防抗凝持续时间ACCP（美国胸科医师学会）认为DVT和PE是在不同部位、不同阶段的两种不同表现形式，同属VTE。大量文献表明骨科大手术患者是发生静脉血栓栓塞极高危人群，如不接受任何预防措施，术后DVT发病率高达40％～60％，PE发生率20％，致命PE0.1～2％。因此骨科大手术患者无例外应该接受抗凝预防，除非有抗凝或有出血倾向者禁忌。有研究显示，全髋/全膝置换术后，分别有76％和47％的VTE事件发生在出院后，且DVT发生后3年，将有35％～69％病例出现慢性静脉栓塞后综合症（PTS），5～10年后，将有49％～％出现PTS（PostTraumaticStress），对病人造成极大痛苦。鉴于上述观察，ACCP指南对骨科大手术后强力推荐抗凝预防，低分子肝素（LMWH）、磺达肝癸钠和华法令（控制INR在2～3）在预防治疗中受到IA推荐，同时指出使用需经肾清除的LMWH等抗凝药物时，应考虑患者肾功能评估，特别老年人、糖尿病和其它高危出血风险患者（IA推荐）。ACCP年指南推荐全髋/全膝术后抗凝预防治疗至少10天（IA推荐），全髋术后可延长至35天（IA推荐），全膝也可延长至35天（IB推荐）。《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》推出以后收到了很好的效果，提高了骨科医生对大手术后VTE预防的认识。但目前我国对于术后VTE的预防认识仍存在很多问题，尤其是如何切实执行和推广到基层。《指南》的目的是要使骨科医生认识到手术固然重要，但术后VTE的防治也同样重要，这不仅能保证手术的治疗疗效，也最终能降低医疗费用。
