福利荐书权威力作领域内最新学术专著
平脊精装版40页
年6月最新出版
原价元，现价18元
科学出版社
近年来，外科医师对踝关节疾病患者进行全踝关节置换的热情空前高涨。患者想保留踝关节活动度，而外科医师则想通过手术成功去除他们的疼痛。然而，如果没有医师提供他们长期积累的踝关节置换手术经验，大多数外科医师只能通过手术去摸索。因此，为使外科医师们可以彼此学习和交流，我们将这些专家的手术经验编辑成册。我们强烈地盼望这本书可以作为一个知识平台，帮助外科医师为患者提供最优质的医学治疗。
JamesK.DeOrio，M.D.
SeleneG.Parekh，M.D.，M.B.A.
目前国际上采用的置换系统全踝关节置换(totalanklearthroplasty，TAA)有两个主要的设计理念：固定/限制和活动衬垫式设计。早期设计的假体为高度限制型，第二代和第三代置换假体系统为非骨水泥型，由个或3个压配式组件系统和1个活动的或者集成于(固定于)胫骨或距骨组件的聚乙烯衬垫构成。
年，为期7年的Scandinavian全踝关节置换(Scandinaviantotalanklereplacement，STAR)假体临床试验研究首次验证了活动衬垫型假体的有效性，并获得美国食品药品监督管理局(FoodandDrugAdministration，FDA)认证。在此之前，所有获得FDA认证的TAA均为骨水泥型。除此之外，其他各种固定衬垫型、非骨水泥型设计假体均未获得FDA认证。按照FDA的规定，目前生产上市的踝关节置换假体如果设计与年前的内置假体相似则称为Ⅱ类假体。由于年前并无活动衬垫型假体，因此，此类非限制型假体可被看作是Ⅲ类假体，需要随机对照研究验证。
多数活动衬垫型假体有一个扁平的胫骨组件，其上方为一个可移动的盘状聚乙烯承重上表面。活动衬垫型踝关节假体之所以被称为三组件式置换假体是因为在这个组件中存在两个平面的移动。聚乙烯衬垫在外形上与距骨组件形成匹配的关节面，其上方承重面向内侧及外侧移位使聚乙烯组件能够符合踝关节的运动力学，从而使踝关节能够达到最大限度的跖屈和背伸活动。
与二组件设计假体相比，采用三组件活动衬垫型假体行非限制型TAA在理论上具有运动学和力学优势，此优势在于关节面能够达到完全契合且并未限制假体的旋转活动。此外，活动衬垫型假体从理论上讲优于固定衬垫型假体还在于其降低了剪应力和骨-假体界面的应力。踝关节固定衬垫型假体只有一个部分契合的关节面，而多数活动衬垫型假体有两个完全契合的关节面。从理论上讲，由于聚乙烯-距骨穹界面不匹配，固定衬垫型假体可产生更大的限制作用，此限制作用也可起到降低骨-假体界面应力的作用。
非限制型假体存在不稳定、后方磨损和撞击的危险性。随着TAA技术的不断发展和改进，学者们认识到畸形矫正、软组织平衡和病患教育对于获得良好预后结果同等重要。目前研究文献中有关二组件设计假体与三组件设计假体的优势比较尚无定论。
活动衬垫式设计假体手术早期失败的两个主要原因是骨长入缺乏和聚乙烯内植物磨损，所有TAA手术的早期特异并发症包括：由于胫骨截骨导致继发性踝关节骨折的危险性；切口并发症也不容忽视。虽然随着手术技术的不断改进，后者发生率有所降低。
尽管术后早期的研究结果表明与踝关节融合相比，TAA患者功能改善更佳，但TAA假体植入术后并发症的发生率仍比较高，该术式的手术指征应严格把握且需要手术医师具有足够的经验。
现代踝关节置换术的疗效1Meta分析大量的踝关节置换研究是对单一假体的病例系统报道。然而，这样就限制了Meta分析的病例数，影响对不同假体置换结果的评价。大部分踝关节置换的Meta分析无法实现方法的标准化，缺乏关键数据，因此在手术操作、评价方法和结果报告中存在不同。
Gougoulias等总结了13个符合要求的研究，包括有例活动轴和例固定轴。研究中只包含现代踝关节假体，作者注意到所有研究中功能评分的改善，没有哪一款假体明显优于其他假体。在这项研究中凸显出一个重要的方面就是，踝关节置换术后残留的疼痛普遍存在，为7%~60%，即使临床上和影像学上均可接受的患者仍然存在慢性疼痛，甚至有时需要进行融合术。
Stengel等总结了18个符合要求的研究，对活动轴踝关节假体置换的患者进行了平均44.个月(范围35.9~5.6个月)的随访。对分制的结果进行汇总，表明踝关节置换术后评分平均提高了45.分。1.5%的患者进行了二次手术，6.3%的患者需要行踝关节融合术。他们报道5年生存率为90.6%(基于仅有的6个报道生存率的研究数据)。大量的报道是针对一种特殊设计的假体，而作者评价时并未明确该假体设计与其他假体的区别。
Haddad等对踝关节置换术和踝关节融合术进行了系统的回顾分析，病例选自包含85例踝关节置换术(活动轴和固定轴均有)的10项研究和包含16例踝关节融合术的39项研究。
采用美国足踝外科协会(AOFAS)评分系统，踝关节置换术和踝关节融合术后评分分别为78.和75.6分，踝关节置换术后疼痛、功能和力线分项分别为34.5、37.4和9.4分。对有患者评分的研究进行Meta分析，优、良、中、差分别为38%、30.5%、5.5%和4%。采用各项结果的病例数除以总的病例数计算百分率，其中优48/9(5.%)、良8/9(30.4%)、中4/9(4.3%)、差1/9(13.0%)。在缺乏详细分类的研究中，优秀/48(80.5%)、差94/48(19.5%)。至于患者满意率低的研究，对固定轴、两组件假体结果的分析，远远低于大部分踝关节置换的研究，包括了对同一假体在其他方面的研究。同样地，他们报道的生存率比其他Meta分析研究低。有两项研究报道的生存率为第二低，其中一项是Anderson等的研究，报道了STAR假体的5年生存率为70%。作者认为学习曲线较长和早期病例中距骨假体型号不足，对结果和生存率产生了消极的影响。此外，所使用的假体未采用钛合金喷涂，近期在活动轴假体中使用了。同样地，Kofoed和Lundberg-Jensen的对比研究中，包含了已被摒弃的早期骨水泥假体和非骨水泥型活动轴假体。
Zhao等对可收集的关于STAR假体的文献进行了系统性回顾分析，16项研究中包含有的病例，平均随访时间为5个月。其中AOFAS和Kofoed评分平均为77.8和76.4分，5年生存率和10年生存率分别为85.9%和71.1%。这项系统性回顾研究也包含了Anderson等的研究，他报道的5年生存率为70%，10年生存率为60.4%。导致置换失败的前三项因素为无菌性松动(5.%)、力线改变(1.7%)、深部感染(1.0%)。
总结现代踝关节假体可以明显改善患者的力线、疼痛、生活质量评价和主观功能。尽管有一些离群值，但设定终末事件为去除金属组件的假体生存率在3~6年达70%~98%，8~1年达70%~95%。绝大多数踝关节置换都报道有早中期的结果，长期的随访很有必要。此外，踝关节置换后生存率取决于患者和假体等因素，评价研究结果的方法没有统一，增加了比较不同研究结果的难度。
