乡村全科助理医师关节脱位
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关节脱位
概念关节面失去正常的对合关系，称为关节脱位。部分失去正常的对合关系，称为半脱位。全身各大关节中以肩、肘脱位最常见，髋关节次之，膝、腕关节脱位较少见。
分类－方向命名原则关节脱位方向的命名：关节脱位的方向均以关节远侧骨端的移位方向命名，如肘关节后脱位指尺骨鹰嘴移至肱骨髁的后方。
分类1.按脱位发生的原因分类外伤性脱位、先天性脱位、病理性脱位、麻痹性脱位、习惯性脱位。2.按脱位程度分类全脱位和半脱位。3.按远侧骨端移位方向分类前脱位、后脱位、侧方脱位和中央脱位等。4.按脱位发生时间分类新鲜脱位（脱位未满3周）和陈旧脱位（脱位超过3周）。5.按关节腔是否与外界相通分类闭合脱位、开放性脱位。其中通过身体自然腔隙与外界相通亦为开放性脱位。
临床表现－一般症状（1）疼痛：活动患肢时加重。 （2）肿胀：因出血、水肿使关节明显肿胀。 （3）功能障碍：关节脱位后失去正常对合关系，丧失正常活动功能。
临床表现－特殊表现
（1）畸形：关节脱位后，各个关节会有不同的畸形外现，正常骨性标志发生改变。（2）弹性固定：关节脱位后，未撕裂的肌肉和韧带可使脱位的肢体保持在特殊的位置，被动活动时有抵抗并自动弹回。（3）关节盂空虚：最初关节盂空虚较易触及，肿胀后较难触及。
颞下颌关节脱位－概念大张口时，髁突与关节窝、关节结节或关节盘之间完全分离，不能自行回复到正常的位置。
颞下颌关节脱位－病因1.急性前脱位主要有内源性与外源性两种因素。内源性因素包括打呵欠、唱歌、大笑、大张口进食、长时间大张口进行牙科治疗等。外源性因素是指在开口状态下，下颌受到外力的打击；经口腔气管插管、进行喉镜和食管内镜检查、使用开口器、新生儿使用产钳等，用力不当使下颌开口过大，髁突越过关节结节不能自行回位；关节囊和关节韧带松弛、习惯性下颌运动过度、下颌快速运动可增加前脱位的危险。2.复发性脱位急性前脱位若治疗不当，可出现反复性或习惯性脱位。其病理特征是关节囊、关节韧带以及关节盘附着明显松弛，因髁突反复撞击关节结节，使髁突与关节结节变平，关节窝变浅，咀嚼肌功能失调。3.陈旧性脱位急性前脱位未及时治疗，长期处于下颌关节脱位状态。由于脱位的髁突及关节盘周围纤维结缔组织增生，关节窝内也可出现纤维结缔组织增生，使关节复位更加困难。
颞下颌关节脱位－临床表现1.急性前脱位好发于女性。患者表现为不能闭口，前牙开，下颌中线偏向健侧，后牙早接触。双侧脱位患者语言不清，唾液外流，面部下1/3变长。检查可见双侧髁突突出于关节结节前下方，喙突突出于颧骨之下。关节区与咀嚼肌疼痛，特别在复位时明显。2.复发性脱位反复出现急性前脱位的症状，患者不敢张大口。复位较容易，患者可自行手法复位。3.陈旧性脱位临床表现与急性前脱位相似，但颞下颌关节和咀嚼肌无明显疼痛，下颌有一定的活动度，可进行开闭口运动。
颞下颌关节脱位－诊断主要是进行体格检查，检查可见下颌运动异常，呈开口状态而不能闭合，下颌前伸，额部下移，面形相应变长，触诊时耳屏前可扪到凹陷区，单侧前脱位时，下颌微向前伸，颏部中线偏向健侧。必要时做X线检查。急性前脱位很容易诊断，多出现在大张口运动或下颌在张口时受到外伤时，关节囊明显松弛以及肌肉运动不协调也可出现。X线片显示髁突位于关节结节前上方。 复发性脱位有反复发作的病史，老年人、重病患者更易发生。关节造影可见关节囊松弛，关节盘附着撕脱。关节X线片除表现为关节前脱位外，髁突、关节结节变平。 陈旧性脱位病程长，无牙颌患者、婴幼儿、重病患者易发生。关节X线片可见髁突位于关节结节前上方。
颞下颌关节脱位－治疗手法复位不用麻醉时，应向患者解释手法复位的过程，配合治疗。 准备复位后固定的颌间结扎弓夹板或弹性颅颌绷带。手法复位患者体位为端坐位，头紧靠在椅背上，下颌平面应低于手术者的肘关节。复位时，手术者双手拇指缠以纱布，放置在患者两侧的下颌第二磨牙颌面上，其他手指固定下颌骨下缘，下颌角切迹之前。嘱患者放松，手术者将患者下颌后部下压并抬高颏部，使髁突向下达关节结节下方，然后向后使髁突回到关节窝内。髁突回到关节窝内时可听到弹响声，同时患者升颌肌群自动收缩，上、下牙闭合，此时易咬伤手术者的拇指，故复位后拇指应立即滑向口腔前庭。
复位后立即用头颌绷带固定，限制张口活动两周左右。复位前应注意消除病员紧张情绪。有时可按摩颞肌及咬肌，或用1%～2%普鲁卡因作颞下三叉神经或关节周围封闭，以助复位。
颞下颌关节脱位－转诊陈旧性脱位，复发性脱位手法复位效果不佳者，医院救治。
肩关节脱位－概念肩关节脱位最多见，约占全身关节脱位的50%。
肩关节脱位－分类肩关节脱位可以分前脱位、后脱位、下脱位、盂上脱位四型。各种脱位中，以前脱位最为多见。这与肩关节的解剖和生理特点有关，如肱骨头大，关节盂浅而小，关节囊松弛，其前下方组织薄弱，关节活动范围大，遭受外力的机会多等。
肩关节脱位－肩关节前脱位机制喙突下脱位是最常见的肩关节前脱位。第一种是间接暴力，它是外展与外旋力量同时作用于肱骨头的结果，使肩关节前方关节囊出现破口，肱骨头滑出肩胛盂窝而位于喙突的下方；第二种是直接暴力，患者向后跌倒时，肱骨后方直接撞击于硬物上，所产生的向前暴力亦可形成前脱位，足球运动创伤所发生的肩关节脱位以第二种直接暴力机制最为多见。
肩关节脱位－临床表现及诊断1.外伤病史，手掌撑地，肩部出现外展外旋；或为肩关节后方直接受到撞伤。轻微外伤不会产生创伤性肩关节脱位。2.症状患处疼痛、肿胀，关节功能障碍，以健手托住患侧前臂，头部倾斜。3.方肩畸形肱骨头脱至喙突下，肩部失去圆润的轮廓而出现方肩畸形。触诊肩胛处有空虚。
4.Dugas征在正常情况下将手搭到对侧肩部，其肘部可以贴近胸壁，称为Dugas征阴性。有脱位时，将患侧肘部紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部；或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁，称为Dugas征阳性。5.X线检查主要用来了解有无合并骨折，最常见的为肱骨大结节骨折。还可了解脱位的类型。
肩关节脱位－治疗与转诊确医院救治。
肘关节脱位－概念发生率仅次于肩关节脱位。发生后需及早复位，延迟复位会引起肘部长期肿胀和关节活动受限，还会因过度肿胀而减少前臂的血液循环而产生Volkmann挛缩以及骨化性肌炎。
肘关节脱位－分类按尺桡骨近端移位的方向可分为：后脱位，外侧方脱位，内侧方脱位及前脱位。以后脱位最为常见。 后脱位机制患者跌倒时上臂伸直，手掌着地，暴力传递至尺、桡骨近端，尺骨鹰嘴突处产生杠杆作用，使尺、桡骨近端脱向肱骨远端的后方。肘关节的前半部关节囊通常是撕裂的，肱肌也有不同程度的撕裂，一般还伴有侧副韧带损伤。重度向后移位，可有正中神经与尺神经过度牵拉损伤。
肘关节脱位－临床表现及诊断1.肘关节受伤史及局部症状。2.脱位的特殊表现肘部明显畸形，肘窝部饱满，前臂外观变短，尺骨鹰嘴后突，肘后部空虚和凹陷。关节弹性固定于°～°，只有微小的被动活动度。肘后骨性标志关系改变。在正常情况下肘伸直位时，尺骨鹰嘴尖和肱骨内、外上髁三点呈一直线；屈肘时则呈一等腰三角形。脱位时上述关系被破坏，肱骨髁上骨折时三角关系保持正常，此征是鉴别二者的要点。3.X线检查可明确脱位情况，有无合并骨折。
肘关节脱位－治疗与转诊确医院救治。
髋关节脱位－概念髋关节是髋臼与股骨头两者形态上紧密配合而构成典型的杵臼关节，周围又有坚强的韧带与强壮的肌群，因此只有强大的暴力才会引起髋关节脱位。在车祸中，暴力往往是高速和高能量的，因此多发性创伤并不少见。
髋关节脱位－原因及类型脱位分为前、后脱位和中心脱位三种类型，以后脱位最常见，占85%～90%。后脱位是由于髋关节在屈曲、内收位，受到来自股骨长轴方向的暴力，使韧带撕裂，股骨头向后突破关节囊而造成后脱位，多见于交通事故。外力亦可使髋臼顶部后缘骨折，股骨头向后脱位。如髋关节在中位或轻度外展位，暴力可引起髋臼骨折，股骨头沿骨折处向盆腔方向移位，叫作中心脱位，较少见。如髋关节处于外展位，股骨大粗隆与髋臼上缘相顶撞，以此为支点继续外展，暴力沿股骨头长轴冲击，可发生前脱位。股骨头可停留在闭孔或耻骨嵴处，亦称闭孔脱位。
髋关节后脱位－临床表现与诊断1.有明显外伤史，通常暴力很大。例如，乘车时一腿放在另一腿上，膝盖顶住前座椅背，突然刹车时，膝部受撞击而产生脱位。2.有明显的疼痛，髋关节功能障碍。3.患肢缩短，髋关节后脱位呈屈曲、内收、内旋畸形。4.可在臀部摸到脱出的股骨头，大粗隆上移明显。5.部分病例有坐骨神经损伤表现，大都为挫伤，2～3个月后会自行恢复。神经损伤原因为股骨头压迫，持续受压使神经出现不可逆病理变化。6.X线检查了解脱位情况以及有无骨折。
髋关节脱位－治疗与转诊确医院救治。
模拟考题
1.新鲜脱位是指关节脱位时间未满 A.1周 B.2周 C.3周 D.3个月 E.6个月
『正确答案』C
2.发生脱位率最高的关节是 A.颞下颌关节 B.肩关节 C.肘关节 D.膝关节 E.髋关节
『正确答案』B
3.下列关于颞下颌关节脱位的说法错误的是 A.急性颞下颌关节的病因有内源性因素和外源性因素 B.颞下颌关节分为急性前脱位、复发性脱位和陈旧性脱位 C.患者表现为不能闭口，前牙开，后牙早接触 D.双侧脱位患者语言不清，唾液外流 E.复位后立即用头颌绷带固定，限制张口活动1个月左右
『正确答案』E
4.肩关节脱位最常见的类型是 A.盂上脱位 B.下脱位 C.喙突下脱位 D.后脱位 E.中心脱位
『正确答案』C
5.下列关于肩关节脱位的说法正确的是 A.足球运动创伤所发生的肩关节脱位以间接暴力机制最为多见 B.患处疼痛、肿胀，关节功能障碍，以患手托住健侧前臂，头部倾斜 C.方肩畸形 D.Dugas征阴性 E.最常合并肱骨小结节骨折
『正确答案』C
6.下列关于肘关节脱位的说法正确的是 A.以肘关节前脱位最为常见 B.Dugas征阳性 C.肱骨髁上骨折时肘后骨性标志关系改变 D.不容易产生Volkmann挛缩以及骨化性肌炎 E.可有正中神经与尺神经过度牵拉损伤
『正确答案』E
7.髋关节脱位最常见的类型是 A.前脱位 B.后脱位 C.中心脱位 D.闭孔脱位 E.上脱位
『正确答案』B
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