第三跖跗关节间接固定在高能量Lisfra
夏江，李兵，周海超，于涛，俞光荣，杨云峰
同济大医院骨科（上海）
基金项目：国家自然科学基金青年基金资助项目（、）
通信作者：杨云峰
关键词：Lisfranc损伤；高能量损伤；内固定；第3跖跗关节；跖骨间韧带
引用本文：夏江，李兵，周海超,等.第三跖跗关节间接固定在高能量Lisfranc损伤中的应用.中国修复重建外科杂志,,35(4):-.doi:10./-.
摘 要
目的 探讨高能量Lisfranc损伤中第3跖跗关节间接固定对临床疗效的影响。方法 年2月—年2月，收治15例高能量Lisfranc损伤患者。男12例，女3例；年龄29～73岁，平均44.8岁。受伤至入院时间为2～28h，平均8.8h。根据Myerson分型标准：A型6例、B2型4例、C1型1例、C2型4例。开放损伤8例。影像学检查示患者第3跖跗关节均受累；跖骨间韧带完整7例，第2、3跖骨间韧带损伤6例，第3、4跖骨间韧带损伤1例，第2、3以及第3、4跖骨间韧带损伤1例。13例术中未行第3跖跗关节固定，仅通过固定第2、4跖跗关节来间接固定；1例跖骨间韧带损伤严重，1例第3跖骨基底部粉碎性骨折，通过克氏针固定第3跖跗关节。术后X线片复查评估骨折脱位复位情况，判断第3跖跗关节有无再移位。采用美国矫形足踝协会（AOFAS）评分以及疼痛视觉模拟评分（VAS）评价足部功能及疼痛情况。结果 术后13例患者获随访，随访时间12～26个月，平均15.6个月。1例切口浅表感染，对症处理后愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。末次随访时，患者VAS评分为0～3分，平均1.1分；AOFAS评分为70～99分，平均87.5分。影像学复查示，12例跖跗关节达解剖复位，1例距骨第1跖骨角增大，出现轻度前足外展；第3跖跗关节随访期间复位无丢失，末次随访时2例发生自发性融合。结论 高能量Lisfranc损伤患者只要跖骨间韧带和跖跗关节骨性结构未完全破坏，第3跖跗关节的稳定性可以通过固定邻近跖跗关节来获得，无需常规固定。正 文
高能量Lisfranc损伤是临床常见的严重足部损伤类型，常见于交通事故伤、高处坠落伤和重物砸伤。与低能量Lisfranc损伤相比，高能量损伤后骨折移位更显著，且多伴有严重软组织损伤，甚至开放伤[1]。对于此类型损伤，目前治疗理念是坚强固定内侧柱（第1跖跗关节）和中间柱（第2、3跖跗关节），弹性固定外侧柱（第4、5跖跗关节）[2]。为了坚强固定内侧柱及中间柱，术中往往需要充分暴露术野，因此第1、2跖跗关节间和第4跖骨背侧双切口成为常用手术入路[3]。但很多高能量损伤患者足背软组织条件并不理想，采用足背侧双切口风险较大。我们在临床实践中发现，第3跖跗关节很少单独脱位，其基底部的跖骨间韧带完全损伤发生率较低，在第2、4跖跗关节复位固定后，跖骨间韧带在一定程度上可以维持第3跖跗关节的稳定[4]，因此我们认为如果骰骨不存在明显压缩，无需对第3跖跗关节进行固定，进而避免了常规外侧切口。年2月—年2月，我们收治15例高能量Lisfranc损伤，术中坚强固定第1、2跖跗关节，弹性固定第4、5跖跗关节，第3跖跗关节仅作探查，通过固定第2、4跖跗关节来间接固定该关节，获得较好疗效。报告如下。
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临床资料
1.1一般资料本组男12例，女3例；年龄29～73岁，平均44.8岁。致伤原因：交通事故伤10例，高处坠落伤2例，重物砸伤3例。左侧6例，右侧9例。受伤至入院时间为2～28h，平均8.8h。开放损伤8例，根据Gustilo分型：Ⅱ型3例、ⅢA型3例、ⅢB型2例。术前均摄足部正、侧位以及45°斜位X线片以及CT，提示所有患者第3跖跗关节均受累，无外侧柱压缩骨折；根据Myerson分型标准[5]：A型6例，B2型4例，C1型1例，C2型4例；跖骨间韧带损伤情况评估（跖骨间韧带止点撕脱骨折等同于韧带损伤）：跖骨间韧带完整7例，第2、3跖骨间韧带损伤6例，第3、4跖骨间韧带损伤1例，第2、3以及第3、4跖骨间韧带损伤1例。合并伤：跖骨干或跖骨颈骨折7例，第3跖骨基底部粉碎性骨折1例，内踝骨折1例，腰椎爆裂骨折1例。1.2术前处理入院后7例闭合损伤患者中，4例予以手法复位、石膏固定制动，3例骨折脱位严重者手法复位难以维持，急诊麻醉下闭合复位，克氏针临时固定；待软组织条件允许（皮纹征阳性）后手术治疗。8例开放损伤患者均一期清创，4例开放伤口累及第1、2跖跗关节，彻底清创后予以多枚克氏针最终固定；4例开放伤口未累及第1、2跖跗关节，软组织条件尚可，彻底清创后一期克氏针临时固定，待软组织条件允许后二期行最终固定。本组患者入院后5～19d行最终固定手术，平均8.5d。1.3手术方法持续硬膜外麻醉（8例）或全麻（7例）下，患者取仰卧位手术。除4例开放损伤以克氏针最终固定患者外，其余11例行一期或二期切开复位内固定者中，8例选择第1、2跖跗关节间背侧切口，方便同时暴露第1、2跖跗关节，注意保护腓深神经和足背动脉；3例选择第1跖跗关节内侧切口，便于关节融合时进行关节面暴露和准备，其中2例需联合第2跖跗关节背侧小切口辅助复位和固定。复位固定顺序为第2跖跗关节、第1跖跗关节以及第4、5跖跗关节。根据不同部位的损伤程度，选择固定方式。①第1跖跗关节：8例第1跖跗关节为单纯韧带损伤，选择一期融合，在复位固定前首先进行关节面准备，以2枚4.0mm空心加压螺钉交叉固定或2.7mm钢板跨关节固定。②第2跖跗关节：8例第2跖跗关节严重脱位或伴有第2跖骨基底部骨折患者，采用背侧2.4mm或2.7mm微型钢板跨关节固定；3例第2跖骨基底较完整者，用复位钳钳夹复位后，以1枚3.5mm皮质骨螺钉作为Lisfranc螺钉固定第2跖骨基底部和内侧楔骨，恢复第2跖跗关节稳定性。③第4、5跖跗关节：急诊完成复位患者，最终固定时外侧柱一般无需切开复位，本组患者最终固定时均未暴露第4、5跖跗关节，手法复位后经第4、5跖骨基底部分别以2.0mm克氏针经皮固定第4、5跖跗关节。④第3跖跗关节：完成上述固定后，第3跖跗关节在水平面上已被第2、4跖跗关节固定，仅需在C臂X线机监视下行跖跗关节跖屈、背伸应力试验，检查第3跖跗关节在矢状面的稳定性。若辅助外侧切口或开放伤口累及第3跖跗关节，亦可在直视下直接检查其稳定性。本组13例第3跖跗关节已恢复稳定性，无需固定；1例第2、3以及第3、4跖骨间韧带损伤者，第3跖跗关节在第2、4跖跗关节固定后仍存在矢状面不稳定，以1枚经皮克氏针固定；1例第3跖骨基底部粉碎性骨折，跖骨间韧带失效，以克氏针固定第3跖骨和外侧楔骨。1.4术后处理所有患者术后8周内禁止负重行走，8～12周开始部分负重，12周后待X线片显示骨折愈合后可完全负重。所有患者术后8周去除外侧柱固定克氏针；开放损伤单纯克氏针固定者术后3～6个月完全去除内侧柱和中间柱固定克氏针。本组8例患者选择术后12～18个月去除钢板以及螺钉等内固定物。1.5疗效评价指标所有患者术后6周、12周、6个月、12个月定期随访。摄正、侧位及45°斜位X线片进行影像学评估，观察跖跗关节复位情况，着重评估第3跖跗关节复位情况，在45°斜位片上观察第3跖骨外侧缘是否与外侧楔骨外侧缘齐平，侧位片上观察其有无背侧脱位，若上述移位在2mm以内，视为解剖复位[2]。部分患者末次随访时行CT扫描，观察第3跖跗关节有无自发性融合。记录相关并发症发生情况，并采用疼痛视觉模拟评分（VAS）对患者足部疼痛程度进行评估，采用美国矫形足踝协会（AOFAS）评分评估足部功能。2
结 果
本组13例患者获随访，随访时间12～26个月，平均15.6个月。术后1例切口出现浅表感染，经反复清创、局部皮瓣移位修复后愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。末次随访时，患者VAS评分为0～3分，平均1.1分；AOFAS评分为70～99分，平均87.5分。
影像学复查显示，13例患者中12例（92.31%）跖跗关节达解剖复位；1例正位X线片示距骨第1跖骨角增大，出现轻度前足外展，但无明显不适。随访期间未发现第3跖跗关节复位丢失。末次随访时6例复查CT，其中2例第3跖跗关节出现自发性融合，另4例第3跖跗关节间隙仍存在，见图1。
图1 患者，女，61岁，右足高能量Lisfranc损伤（MyersonA型）伴第2、3跖骨间韧带损伤a、b.术前正位及45°斜位X线片；c、d.急诊行闭合复位克氏针内固定；e.二期内固定术前内侧切口和背侧小切口设计；f～h.术后1周正、侧位以及45°斜位X线片示跖跗关节复位良好；i、j.术后3个月正位及45°斜位X线片示第3跖跗关节复位未丢失
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讨 论
高能量Lisfranc损伤中，第3跖跗关节损伤往往不可避免。根据以往治疗经验，需要对其进行坚强内固定。为了避免关节面损伤，获得更稳定的固定，很多学者倾向于钢板内固定[6-7]，但这样就意味着术中需更广泛暴露。目前，Lisfranc损伤手术中最常用背侧双切口[3]，也有学者主张作背侧单一大切口[8]，通过不同的软组织窗，暴露并固定第1～3跖跗关节。但无论哪一种手术入路，损伤都较大，而且对于高能量损伤，尤其是开放损伤，足背软组织往往不具备广泛暴露的条件。如何在不牺牲固定强度前提下，尽量减少手术创伤，是我们进行本研究的初衷。对于最经典的双切口，其中的外侧切口主要用于复位固定第3跖跗关节，并辅助复位外侧柱。如果骰骨无明显压缩或脱位，这个切口可能可以省去。要实现此目的，首先要做到尽可能一期复位。无论是开放还是闭合损伤，如果骨折脱位严重，都有必要急诊复位，并以克氏针初步固定。有研究表明这样可以大大降低因骨折脱位而造成的软组织并发症，为二期最终固定创造良好条件[9]。我们认为在初期恰当处理的前提下，外侧柱一般已经复位，若第3跖跗关节也无需进行坚强固定，则外侧切口可以省去。
通过回顾临床资料和Lisfranc损伤的分型标准[5]，我们发现第3跖跗关节单独脱位发生率较低，这种现象与跖跗关节的韧带解剖结构有关。早在年就有学者对Lisfranc韧带复合体进行了解剖学研究，发现跖骨间韧带强度大于跖侧和背侧韧带，而由于存在强大的跖骨间韧带，第2-3-4跖骨基底部也形成一个整体的滑膜关节[4]。也有学者对Lisfranc韧带复合体的解剖变异进行了研究，结果发现尽管跖骨间韧带存在多种解剖变异，但第2、3和第3、4跖骨间韧带恒定存在[10]。因此，第3跖跗关节很少单独骨折脱位，多数情况下都是连同第2或第4跖跗关节一并脱位。本组患者中有7例跖骨间韧带完好，其余患者均不同程度合并跖骨间韧带损伤。其中第2、3跖骨间韧带损伤者（6例）明显多于第3、4跖骨间韧带损伤者（1例），这可能与跖跗关节的解剖结构有关，第2跖跗关节有明显的榫卯结构，是跖跗关节最稳定的基石，因而在外在暴力作用下，第2、3跖骨间韧带损伤的发生可能先于第2跖跗关节脱位。但是第2、3和第3、4跖骨间韧带同时损伤的可能性相对较小，本组仅1例患者出现上述损伤。因此在固定了第2、4跖跗关节后，只要第3跖骨基底部的跖骨间韧带没有完全损伤，第3跖跗关节即可由此获得一定稳定性。有英国学者对上述假说进行了生物力学研究[11]，他们在尸体标本上模拟了MyersonA型同向性脱位的Lisfranc损伤模型，并在此模型上进行了模拟固定，结果发现在固定了第2、4跖跗关节后，第3跖跗关节的背侧移位由切断韧带后未固定时的3.6mm减小到0.33mm，与坚强固定后移位距离相比无显著差异，因此他们认为由于跖骨间韧带完整性未被破坏，第3跖跗关节无需常规固定。本组13例未固定第3跖跗关节，随访期间未出现第3跖跗关节脱位或再移位现象，提示多数情况下第3跖跗关节的稳定性不需要通过坚强内固定来获得。
在一项尸体标本研究中，Ouzounian等[12]观察了跖跗关节的活动度，发现第3跖跗关节在矢状面上跖屈-背伸活动度达到（1.6±1.76）°，在冠状面上旋前-旋后活动度为（2.6±2.89）°。这个活动度常被忽略，实际上与第2跖跗关节相比，第3跖跗关节的活动度明显更大。临床上，经常出现第3跖跗关节跨关节内固定物断裂的情况，而第2跖跗关节则很少出现类似状况，这可能与第3跖跗关节活动度相对较大有关。有学者主张在术后3个月提前取出内固定物，避免出现关节僵硬或内固定物断裂[13]。但再次手术会增加患者痛苦，提高医疗成本。本研究中，我们不对第3跖跗关节进行固定，只坚强固定第1、2跖跗关节，大大降低了内固定物断裂风险，避免了二期手术取出，最大程度保留了患者跖跗关节的正常生理功能。
此外，本组随访过程中发现2例患者第3跖跗关节发生了不同程度的自发性融合，由于未对所有患者常规CT检查，尚无法得出确切融合发生率。国外Nithyananth等[14]有相似发现，他们对13例高能量Lisfranc损伤患者进行了长期随访，结果发现患者跖跗关节自发融合率达76.92%（10/13），其中5例（38.46%）出现了第3跖跗关节融合。这可能与高能量损伤后跖跗关节复合体广泛的韧带损伤有关，人体为了再次获得稳定的中足，以关节自发融合方式进行了自我调节。另外，有研究证实跖跗关节损伤后创伤性关节炎发病率很高（71.4%），且症状性关节炎的发生与是否解剖复位无直接关系[15]。分析出现这种现象的原因可能是高能量损伤致伤时，跖跗关节软骨也受到了严重损伤，进而发生细胞介导的软骨细胞凋亡，由于跖跗关节本身活动度有限，所以最终关节炎可能发展为关节自发性融合。虽然具体机制尚不明确，但第3跖跗关节自发性融合对预后无显著影响，因此决定Lisfranc损伤预后的主要因素还是复位情况，而不是选择何种固定方式[16]。这从另一个方面提示对第3跖跗关节行过度坚强固定没有必要，因为如有必要，人体自身会进行“坚强固定”。
综上述，第3跖跗关节有跖骨间韧带为其提供额外的稳定性，本组治疗结果与其他文献报道的高能量Lisfranc损伤治疗结果相似[14,17]，说明第3跖跗关节的稳定性多数情况下可以通过固定邻近跖跗关节来获得，不固定第3跖跗关节对于高能量Lisfranc损伤的治疗结果无明显不良影响，因此术中无需采用背侧双切口，有利于合并严重软组织损伤的高能量Lisfranc损伤愈合。
参考文献：略
通信作者简介
杨云峰，博士，主任医师，博士研究生导师，同济医院骨科常务副主任，足踝外科主任。SICOT中国部足踝外科学会副主任委员，中华医学会骨科学分会足踝外科学组委员，中华医学会运动医疗分会足踝工作委员会委员，中国医师协会骨科医师分会足踝外科专委会委员，医院协会足踝医学分会常委，中国医促会骨科分会委员，白求恩公益基金会足踝外科专委会常委，吴阶平医学基金会青年骨科医师联盟常委，上海医学会骨科学分会足踝外科学组副组长，上海医师协会骨科医师分会足踝外科专业组副组长，AOTrauma讲师团讲师、SmithNephew讲师团讲师、Wright讲师团讲师、足踝工坊教育学院讲师，AAOS国际会员、AOFAS国际会员、BMC特约审稿专家。擅长复杂足踝部创伤和畸形的治疗，主要研究方向为足踝部生物力学、骨关节炎的相关基础研究。主持国家自然科学基金2项。
第一作者简介
夏江，同济医院足踝外科，副主任医师，医学博士。中华医学会骨科学分会足踝外科青年委员；SICOT中国部足踝外科委员兼秘书长；上海市医学会骨科学分会浦菁荟足踝组副组长；亚太足踝外科医师协会委员。师从著名足踝外科专家俞光荣教授，曾任医院手足外科主任。对足踝部复杂创伤，足踝畸形矫形，足病的诊治都有丰富的理论基础和临床经验。作为访问学者曾赴德国巴伐利亚手足外科中心Rh?n-Klinik和美国北卡罗莱纳州创伤中心MissionHospital进行交流学习。对足踝部生物力学有较深入的研究，主持国家自然科学基金课题1项。
来源：中国修复重建外科杂志
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