踝上截骨或合并腓骨截骨治疗内翻型踝关节炎

背景：踝上截骨术是早中期内翻型踝关节炎治疗手段之一，然而，是否需要同时进行腓骨截骨术尚存争议。此研究的目的旨在评估踝上截骨手术前后的功能和影像学结果。

方法：41例Takakura2、3期内翻型踝关节炎患者行踝上截骨术。其中14例男性、27例女性患者，平均年龄为50.7(32-71)岁，平均随访时间36.6(17-61)个月。22例同期行腓骨截骨术，19例单纯行踝上截骨术。应用AOFAS踝后足评分，马里兰足部评分和踝骨关节炎评分行术前，术后功能评估。测量胫骨前侧关节面角(TAS)，距骨倾斜角(TT)，踝穴角(TC)，胫骨侧方关节面角(TLS)。

图1.(A)踝正位片。(B)踝侧位片。胫骨前侧关节面角(TAS)，距骨倾斜角(TT)，踝穴角(TC)，胫骨侧方关节角(TLS)。

结果：随访结束时，平均AOFAS评分由50.8改善至83.1分，马里兰评分由58.3提高至81.6分；平均踝骨关节炎疼痛评分由42.6降至26.1分。放射学评价：除胫骨侧位关节面角(TLS)未改善外，其他参数均得到改善。Takakura评级降低。比较是否行腓骨截骨术，功能评分无显著差异，但是行腓骨截骨病例，距骨倾斜角(TT)减小，踝穴角(TC)明显改善。

图2.42岁女性，术前x线片显示右踝骨关节炎3A期(A)，踝上截骨和腓骨截骨术后x线片显示踝关节力线重建(B)，术后12月(C)和47月(D)显示力线维持良好，骨关节炎改善至Takakura1期。

图3.踝上截骨和腓骨截骨术后，距骨倾斜角(TT)完全纠正(由14.5度改善至1.2度)，踝穴角(TC)也纠正。

结论：踝上截骨术治疗内翻型踝关节炎可有效改善功能和下肢力线，距骨倾斜角(TT)较大和踝穴角(TC)较小的病例，可能需要行腓骨截骨术。

讨论：

1.外侧闭合或内侧开口楔形截骨的选择：外侧闭合截骨可能存在肢体短缩，外侧肌群肌力减弱，腓骨截骨必需，侧方移位等缺点。

2.是否同期行腓骨截骨的选择：争议话题！作者主张与健侧比较，如踝穴角(TC)减少大于50，代表腓骨相对过长或内翻，需行腓骨截骨，有利于胫骨远端关节和距骨复位，胫距关节压力向外侧分布。

3.单纯踝上截骨术适合行于内翻型踝关节炎有较宽的踝穴间隙。

4.距骨倾斜角(TT)大小与功能结果可能并不一致，术后随时间延长，距骨倾斜角(TT)可进一步改善。图4.术前距骨倾斜角(TT)为10.7度(A)，术后距骨倾斜角(TT)改善为7.8度(B)，术后32月进一步改善至1.5度(C)。

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