膝关节脱位2
转载是一种动力分享是一种美德大家好！今天继续《膝关节脱位》的学习。膝关节脱位的影像学检查X光片在急性脱位首选平卧位前后位及侧位X光片。如果膝关节某一角度对应关系不良，则提示可能存在脱位或者是在完全脱位以后自发性复位了。那么大多数情况下，X光片会有一些非常细微的影像学发现，来帮助医生判断韧带损伤的情况。比如：外侧间隙增宽，暗示着膝外侧结构的损伤；内侧间隙增宽，暗示着膝内侧结构的损伤。当后交叉韧带损伤的时候，胫骨会相对于股骨出现明显的向后松弛的情况。平片也可以评估膝关节周围的骨折，特别是胫骨边缘的骨折。胫骨边缘的骨折往往发生于股骨跨越到了胫骨前方，然后又自发复位的情况，导致了胫骨平台前方的微小骨折。此类骨折不需要进行手术治疗，但它往往提示存在其他的韧带或者软组织损伤，特别是在高能量损伤的情况下。此外还有膝关节外侧的“弓形征”，也就是前后位上腓骨头近端的透亮带，这提示腓骨头存在撕脱骨折。当“弓形征”存在的情况下，意味着后外侧复合体损伤，这是外侧副韧带和股二头肌腱在腓骨头附着处撕脱的结果。磁共振检查磁共振检查被认为是评价韧带病理状态的金标准。在3.0T磁共振可以明确的评估膝关节所有韧带的状况及软骨损伤、半月板损伤、肌腱损伤及关节囊的撕裂。如果外侧结构仅仅存在腓骨头撕脱骨折，复位固定的效果较好；但如果当磁共振发现除了撕脱骨折以外，还有韧带体部的损伤，此时应该考虑进行韧带重建治疗。因此，对于所有的膝关节脱位及多发韧带损伤，作者都推荐进行MRI检查，以帮助制订手术计划。应力位X光片应力位X光片是另外一个非常有效的评估膝关节脱位的方法，而且它可以提供具体的数值分析。在更多的时候，作者是在透视的情况下进行应力位的检查。由于胫骨平台内外侧平台在X光上的形态是不一样的，内侧是凹面，外侧是凸面，所以当进行应力位检查以前，非常重要的就是获得真正标准的膝关节的正位相。有学者研究指出，外侧关节间隙高度大于2.7mm，意味着单独的LCL损伤，如果大于4mm，就要考虑后外侧复合体损伤。与之类似，内侧间隙大于3.8mm，提示单独的MCL的损伤，如果大于9.8mm，就意味着MCL合并后内侧角损伤。而且应力位摄片也可以用于手术后评价手术效果。血管评估首先必须认识到膝关节脱位可能合并威胁肢体安全的血管神经损伤，合并血管损伤的概率可达40%~50%。当存在血管损伤的“硬指征”，比如皮温低、苍白和无脉的肢体，在膝关节脱位的情况下，损伤的部位是比较明确的，血管外科医生就需要立即进行血管的探查。但如果损伤的位置不明确，比如说枪伤，此时就需要进行血管造影来明确损伤的部位。如果是仅存在缺血的“软指征”。比如只是比对侧肢体稍微凉了一些或稍微苍白一些，但仍然存在远端脉搏搏动，在这种情况下就需要进一步的动脉检查。在动脉损伤的情况下，一些病人是可以触摸到脉搏搏动的；因此能够触摸到脉搏搏动，并不能够排除血管损伤。进一步的检查方法中最方便的是踝臂指数（ABI）的测量，测量踝关节处的血压和上臂的血压的比值。当比值小于0.9时，就需要进一步动脉造影。当比值大于0.9时，可以排除血管损伤。CT血管造影在上世纪90年代开始应用于临床，当需要进一步检查的时候，它有近乎于%的敏感性和特异性。唯一的缺点就是造影剂的潜在毒性，特别是在此前已经进行过其他的腹部或者骨盆的造影的情况下，存在毒性累积的风险。而且如果要进行CTA，可能需要有4~6小时的准备时间，这对于急性多发损伤的病人是不太合适的。传统血管造影一直被认为是血管评估的金标准。它的敏感性是95%，特异性是93%，会有5%~7%的假阳性。而且血管造影是一种侵入性操作，价格昂贵，会有一些严重的副作用，比如肾毒性、假性动脉瘤以及由于过敏而引发的死亡。超声也是不错的选择，具有非侵入性的优点，敏感性很高，可达90%；特异性比较低，只有68%。还有一个缺点是超声检查结果根据操作者的技能会有比较大的变化。当动脉内膜损伤时，大部分临床转归较好。因此建议进行持续的临床的观察。作者建议当膝关节脱位时，首先要进行踝臂指数测量，如果踝臂指数大于0.9，继续临床观察，每2~4小时检查一次血管情况，持续到伤后48小时；如果踝臂指数小于0.9，推荐进行CTA或者是更进一步的其他检查。参考文献:PaulTornattaIII，etal.FracturesinAdults.[M].NinthEdition.Philadelphia,WoltersKluwer,[],-由于水平有限，对文献的理解与翻译难免存在不足和疏漏之处，恳请老师们不吝批评指正，深表感谢！米豫飞
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