科室科普脑卒中后的肩关节半脱位的康复
医院康复科科普文
之
脑卒中后的肩关节半脱位的康复治疗
什么是肩关节半脱位
肩关节半脱位(又称不整齐肩)在偏瘫患者中很常见。表现为肱骨头在关节盂下滑,肩峰于肱骨头之间出现明显的凹陷。肩关节半脱位可能与偏瘫患者的肩痛有关,可合并臂丛神经损伤,是上肢预后差的标志。肩关节半脱位可见肩部三角肌塌陷、关节囊松弛、肱骨头向下前移位,呈轻度方肩畸形。关节孟处空虚，肩峰与肱骨头之间可触到明显的凹陷，可容纳1-2横指。随着肌张力的增高与运动功能提高,上述体征可逐渐减轻甚或消失。多数患者仅在托起上肢或精神紧张、活动、用力时出现一时性的减轻、消失,在坐位放松上肢无支持下垂时仍呈明显的半脱位表现。
为什么会发生肩关节半脱位呢？偏瘫患者肩关节半脱位的致因尚不十分清楚，目前主要考虑有如下几个方面：
肩关节半脱位多于病后头几周开始坐位等活动后发现。早期患者可无任何不适感，部分患者当患侧上肢在体侧垂放时间较长时可出现牵拉不适感或疼痛，当上肢被支撑或抬起时，上述症状可减轻或消失。从后面看，肩胛骨靠近脊柱，肩胛下角内收明显比另一侧低。如果出现这种症状就要注意咯!
肩关节囊及韧带的松弛、破坏及长期牵拉所致的延长。在软瘫期关节囊及韧带,是保持肩关节于正常位置的唯一组织。半脱位多发生在病后第4周左右患者坐起活动后。推测肩关节半脱位系在上肢重量及或外力的牵拉下，关节囊及韧带遭到破坏，变得松弛、延长所致。肩关节半脱位随着肌张力的恢复可出现不同程度的改善，在精神紧张及用力时通过联合反应的作用甚至可复位。不过一旦关节囊韧带松弛延长，即使瘫痪完全恢复,其在静态坐位下仍可呈现半脱位，考虑这与已经松弛的关节囊及韧带不能恢复原来的张力，加之患者肩胛骨下旋，使肩关节处于相对外展位，从而使固有的绞索机制难以发挥作用有关。
肩胛骨周围肌肉的瘫痪、痉挛及脊柱直立肌的影响等所致的肩胛骨向下旋转，有试验显示处于麻醉下的正常人，在外展上肢时也容易出现半脱位。推测肩关节半脱位的程度可能与肩胛骨下旋及肱骨相对外展的程度有关。但肩胛骨位置和肱骨外展与半脱位之间的关系尚有疑问。
肩关节半脱位的影响？肩关节由关节盂和肱骨头构成，是人体活动度最大的关节。脑卒中主要是由于脑动脉出现闭塞性病变又未获得充分的侧支循环，造成血液循环功能障碍而引起组织损坏的疾病，此病好发于老年患者。脑卒中患者往往伴随着不同程度的功能障碍，大大降低脑卒中患者的生活质量。脑卒中后患者出现冈上肌、三角肌等肩关节周围肌肉松弛的症状，容易对锁住机制造成损伤，上肢重力作用不正确牵拉，肩胛骨下旋，从而导致肱骨头移位，关节盂脱离，也就造成肩关节半脱位。因肩关节半脱落伴随牵拉疼痛、不适感等不利状态，降低了患者的日常生活活动能力。
康复治疗方法有哪些？良肢位摆放仰卧位时，患侧肩胛骨下垫枕，使其处于前伸位，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节和手指伸展；
健侧卧位时，患侧肩和上肢充分前伸，肘关节伸展
；患侧卧位时，患侧肩前伸，前屈，伸肘，前臂旋后；坐位时，在患肢前方放置一平桌，将患肢托起，避免自然下垂。
纠正肩胛骨的姿势，通过修正肩胛骨和肱盂窝的位置恢复肩关节的正常固锁机制：在抑制了使肩胛旋向下后的肌肉的张力过高之后教患者将肩向他鼻子的方向指向前方；
降低神经系统张力
坐位，可以逐渐增加颈侧屈的程度，使引起肩胛带过度上提的神经结构恢复其伸展性。治疗师在用一只手帮助患者反复侧屈颈部的同时，必须用另一只手臂防止同时发生任何代偿运动。
刺激肩周围稳定肌的活动和张力
1、患侧负重：患者取坐位，头转向患侧，健手协助控制使患侧肘关节伸展，腕关节背屈，患手放在坐位臀部水平略外侧，让躯体向患侧倾斜。患上肢的负重训练，通过对上肢关节的挤压，反射性的刺激肌肉的活动。治疗师一定要用手保证肩胛骨、躯干和肩关节的正确位置。
2、治疗师一只手支持患臂伸向前，另一只手轻轻向上拍打肱骨头。肘的牵拉反射使三角肌和冈上肌的张力活动增加
3、关节挤压：患者取侧卧位，患侧在上方，患侧肩关节屈曲，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，治疗师一手放在肘关节处，另一手握患侧手，手掌相触，沿上肢纵轴，向肩关节处施加压力，患者予以对抗，让患者体会在此过程中的感觉，逐渐学会抵抗治疗师手。
4、快速刺激：治疗师手指伸直，在冈上肌、三角肌、肱三头肌上由近及远做快速摩擦或以冰块刺激。
改善肩胛带的弛缓状态，易化上肢近端的控制能力，抑制远端痉挛
1、患者在治疗台前取坐位，患手放在球上控制不动。治疗师协助调整姿势，使肩胛骨尽量外展，上肢前伸，两侧肩呈水平状态。
2、治疗师可在患者维持训练时与其交谈,分散其注意力.对控制有困难的患者可以协助患手保持腕关节背伸及远端固定.根据患者功能水平的不同可以设计不同的运动模式,加大训练难度.
3、上肢控球
肩胛带负重1、患者面向治疗台，双手支撑于治疗台上。为缓解上肢痉挛，治疗者协助完成患肢肘关节伸展位，腕关节背伸，手指伸展，让患者身体重心前移，用上肢支撑体重，然后完成重心左右交替转移，骨盆前倾、后倾，练习肩关节各方向的控制。
2、患者背向治疗台，双侧上肢伸展、外旋，腕关节背伸，手指伸展，支撑在治疗台上，髋关节、膝关节伸展，使臀部离开治疗台，上肢充分负重。骨盆完成前、后倾运动，调整肩关节的负重。
3、患者取手膝跪位，治疗师协助患肢肘关节伸展，根据患者上肢负重水平，用移动身体重心的方法调整负荷。治疗师可在肩胛骨处施加外力，或垂直向下，或前后、左右轻轻摆动，使上肢远端固定，活动近端，缓解上肢痉挛。
贴扎技术
偏瘫患者若因患侧肌张力降低，而是肩部肌肉无法支持手臂的重量，将导致肩关节半脱位现。
贴扎时机：搭配诱发肩部主动动作的运动；
贴扎目的：促进棘上肌与三角肌，支持手臂；
注意事项
一方面，防止肩痛的发生，早期进行肩关节活动，确保肩关节活动范围，避免易挛缩的肢体。
在做被动活动时，要用正确的手法。做上肢被动运动时必须先活动肩胛骨的活动。
应在无痛范围内，若患者感觉疼痛，先停止运动，视情况做决定。
供稿:张冲
部分素材来自网络
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