出生仅5天全球最小患者的骨折闭合复位手
作者：孙啊健南方医院
作者：游华玲南方医院
作者：徐政徐州医医院
出生仅5天！
体重不到5斤！
近公里的距离！
手术30分钟！
这一组数字背后是怎样的惊心动魄？
事件回顾
6月12日晚，南方医院（医院）儿童骨科团队为出生仅5天的患儿实施骨折复位手术。
晚上7点，贝贝进入手术室。5天的婴儿，麻醉难度大，风险也大，麻醉师黄海城与贝贝爸爸充分沟通，评估患儿整体情况，成功为贝贝进行麻醉。术前，医生为贝贝做了骨关节超声，发现骨折处已经有初步的骨痂连接，患儿的骨骼还是软骨，为了准确复位，医生为贝贝的肘关节注射造影剂，整个手术在造影下进行，造影剂也证实了骨折的部位已经长了许多骨痂，出现了初步的骨痂连接。30分钟，谭为医生为贝贝行肱骨远端经骺骨折闭合复位克氏针固定，复位成功后石膏固定，手术完成。期间，谭医生先要推开骨痂（推开的骨痂会慢慢被患儿身体吸收）再行复位，体重不到五斤的贝贝，手臂很小，谭医生只能用手指夹住他的小手臂行闭合复位手法，非常考验复位的技术。
谭为介绍，肱骨远端经骺骨折大多发生于1-3岁，由于孩子的骨骼未骨骺化，大多为软骨，特别容易被误诊和漏诊，导致延误治疗后骨折部位畸形愈合，然后出现肘内翻、活动受限以及肘关节不稳等情况，治疗难度大大增加。贝贝出生3天就能发现并很快确诊骨折，是比较幸运的，手术很成功，手臂功能不会受影响，且几乎不会留下疤痕。出生3天骨折，谭医生解释说很可能是产伤，不过也不排除病理性骨折，已经为贝贝做了相关的基因检测，希望孩子以后能健康成长。
关于小儿经骨骺骨折
小儿经骨骺骨折是临床上常见的疾病之一，其中以肘部经骨骺骨折最为常见，而在肘部骨骺损伤中，肱骨远端骨骺损伤占有举足轻重的地位，多见于5岁以下儿童，而新生儿肱骨远端骨骺骨折极为罕见，多数是由于在胎儿出生过程中，上肢受到牵拉、扭转、挤压，导致肱骨远端骨骺与骨干出现分离、滑脱，由于新生儿肱骨远端骨骺尚未完全骨化，肱骨小头骨化中心尚未萌出，在X线不显影，故容易误诊为肘关节脱位，错失早期治疗的时机，从而导致肘关节畸形。
分型
目前小儿经骨骺骨折的分类标准很多，但最为小儿骨科医生所接受并应用最广泛的是Salter-Harris分型，共分为5型：其中I型为骨骺分离，在骨骺及干骺端均无骨折线，若骨折无移位，仅通过X线诊断困难，需进一步行超声或MRI检查；II型的骨折线部分经骺板并经另一侧延伸入干骺端；III型为骨骺部骨折，骨折线经部分骺板向骨骺内延伸进入关节；IV型为骨骺部及干骺端骨折，骨折线纵行经干骺端跨骺板，经骨骺部进入关节内；V型为骺板压缩骨折，在X线上无骨折线，仅表现为骺板间隙变窄。其中II型最常见，V型最少见
图1.骨骺损伤的Salter-Harris分型
治疗
儿童肱骨远端经骨骺骨折的处理，应视具体骨折分型而定。基于Salter-Harris分型，I、II型主要为闭合复位，仅个别不稳定骨折或因软组织嵌入断端而致复位失败者需要手术治疗，因为儿童骨骼塑形能力强，不必强求解剖复位，随着生长发育大多数能自发矫正；III、IV型为关节内骨折，要求恢复关节面平整和骺板对位，需手术治疗，避免术后因复位不良引起肘内翻畸形；V型早期诊断困难，对可疑病例应局部制动3-4周，患肢免负重1-2个月。因此，详细了解骨骺骨折的基本类型对正确指导治疗、准确判断预后有重要作用。
新生儿由于骨质愈合时间较其他年龄儿童短，早期诊断及适当的实施治疗十分关键，当骨痂出现时再实施治疗，困难较大。但目前针对新生儿肱骨远端经骨骺骨折治疗的相关文献仍较少，国外有学者认为新生儿期肱骨远端骨骺分离造成的移位，可依靠患儿较强的骨骺塑形能力，自行愈合并纠正，无需干预；但也有研究主张闭合复位后行经皮克氏针固定以避免再次移位，防止发生肘内翻。虽然争议较多，但总的诊治目标是恢复肱骨远端的解剖关系，并固定至骨折断端出现骨性愈合。
图2.Salter-HarrisI型骨折术前X片
图3.经手法闭合复位+经皮克氏针固定术后X片
延伸阅读：小儿骨折与成人骨折的差异
小儿发育中的不成熟骨与成人的成熟骨相比，其结构、功能与代谢均有显著差异，因此骨折时不能按成人骨折处理，否则会导致不良后果。小儿与成人骨折特点的差异主要体现在：
1.骺板是小儿特殊解剖结构，韧性较强，具有减震作用，可避免发生成人常见的粉碎性骨折，且骺板具有生长潜力，若损伤后可引起骨骼过度生长或生长停滞；
2.小儿骨膜肥厚且强度大，在骨折后尚有一侧骨膜未断而形成铰链，易使骨折达到满意复位；
3.小儿骨骼无机盐比成人少，并具有较多的骨孔和哈佛管，使骨骼受到外力时有很大的可塑性，减少了骨折发生，但会出现小儿特有的弯曲骨折，即X片只见弯曲而没有骨折线；
4.小儿骨膜具有很强的成骨能力，骨折愈合较成人更快。
骨折特点的差异决定了治疗方式的不同，但治疗原则一致，即能手法复位者尽量不做手术；手法复位不可多次重复进行，以免加重肘部软组织损伤；能简单手术固定者不做复杂手术。小儿骨折确诊后，复位是第一步，通常采用手法复位或手法复位加内固定；一般在局麻下进行，要求患儿配合而不挣扎、肌肉放松、无张力，否则手法复位不易成功。
复位的手法中，对线是主要的，不能偏向一侧，如肱骨上端若偏向一侧，会出现肘内翻或肘外翻，影响了手臂的功能，而对位差一些仍可以通过塑形矫正。而当手法复位无效时，应积极切开复位内固定；绝对手术适应证包括：严重的软组织损伤，伴有血管神经损伤，难复性或波及关节的不稳定性骨折（严重弯曲、扭伤）及纵轴严重错位，并根据骨折类型和患儿年龄选择合适内固定，但任何内固定均以不损伤骨骺为原则，否则会引发畸形。
总结
新生儿肱骨远端骨骺骨折临床少见，多为产伤，容易出现误诊，X线、MRI或超声相互结合，可以早期诊断该疾病，治疗方面应尽早行闭合复位以及轻便牢靠的外固定。由于儿童骨骼与成人骨骼的解剖、功能等方面的差异，导致儿童骨折的诊断和治疗与成人存在很大不同，掌握儿童骨骼生长的时间生物学变化、骨折的损伤类型及选择正确的治疗方法，可有利于提高治愈率并减少并发症。
参考文献
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SupakulN,HicksRA,CaltoumCB,etal.DistalHumeralEpiphysealSeparationinYoungChildren:AnOften-MissedFracture—RadiographicSignsandUltrasoundConfirmatoryDiagnosis[J].AmJRoentgenol,,(2):W-W.
朱峰.手法复位经皮克氏针内固定治疗儿童闭合性肱骨远端全骨骺分离[J].中医正骨,，27(11):51-52.
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