骨科物理检查评估肩关节篇病史一
骨科物理检查评估（肩关节篇）--病史（一）
一份可靠的病史应当包括完整的外伤和治疗过程。通常情况下，评估部分最具有临床价值。检查者可根据患者的主诉做出诊断，但任何微小的情况都不应被忽略，即便诊断是明确的，病史也能提供许多信息，从而对病情的发展、治疗和预后提供指导。通过病史，检查者能判断出患者的类型、已接受的治疗和受伤情况，另外检查者要记录现病史、既往史、已行治疗和结果。既往史包括：主要疾病史、手术史、事故和药物过敏史，患者家族史等。病史记录还应包括睡眠情况、精神压力、工作负荷和娱乐爱好在内的生活方式。
表1病史中需要内科治疗的“红旗”
癌症
夜间持续疼痛
身体部位的持续疼痛
不明原因的体重减轻（2周内体重减轻4.5~6.8kg）
食欲缺乏
不明肿块
不明原因的疲劳
心血管
气短
头晕眼花
胸部疼痛或负重感
身体任何部位的跳痛
四肢低位的持续剧痛
足部苍白，疼痛
肿胀（无受伤史）
胃肠/泌尿/生殖系统
经常腹痛或剧痛
经常心痛或消化不良
经常恶心或呕吐
膀胱功能改变或异常（如尿路感染）
月经不规律
神经
听力改变
无受伤史的经常或剧烈头痛
视力改变（如模糊或失明）
平衡、协调失常、跌倒
失语
突然无力
其他
发热或夜间盗汗
近期严重的情绪波动
无外伤史的关节红肿
妊娠
肩关节检查评估时最常见的患者主诉是疼痛，尤其是在运动、活动受限或肩关节不稳时。
检查者应获得以下信息：
1.患者的年龄？
许多肩膀的问题可能与年龄有关。例如，肩袖变性通常发生在40-60岁的患者。但肩袖撕裂可以发生在任何年龄。非外伤导致的冻结肩多发生于45~60岁的人群，由外伤导致的冻结肩可发生于任何年龄，且发病率随年龄增长而增加。
表2肩袖损伤、肩周炎、非外伤性肩关节不稳和颈椎病的鉴别诊断
肩袖损伤
肩周炎
非外伤性
肩关节不稳
颈椎病
病史
30~50岁
偏心负重后出现疼痛无力
大于45岁（隐匿型）
隐匿发作或外伤、手术后起病
外旋、外展和内旋的功能受限
10~35岁
活动时出现疼痛和不稳定
无外伤史
50岁以上
急性或慢性
视诊
骨骼和软组织外形正常
肩部保护性姿势
骨骼和软组织外形正常
骨骼和软组织外形正常
颈椎不能活动或活动范围很小
有时可见斜颈
主动运动
外展和（或）旋转无力
可有捻发音
活动范围受限
肩部猛地内收
活动范围达到或超过正常值
由于疼痛活动受限
被动运动
发生撞击时疼痛
活动范围受限，尤其是外旋、外展和内旋(自然位)
正常或过大的活动范围
活动受限（症状可能会加重）
等长抗阻运动
外展和外旋时疼痛无力
当手臂自然下垂时正常
正常
除神经根受压迫外正常
肌节可受累
特殊检查
Drop-arm试验阳性
Emptycan试验阳性
无
负重转位试验阳性
Apprehension试验阳性
Relocation试验阳性
Augmentation试验阳性
Spurling’s试验阳性
牵拉试验阳性
ULNT（上肢神经张力试验）阳性
肩关节外展试验阳性
感觉和反射
无变化
无变化
感觉受累
反射受累
触诊
肩袖有压痛
除非关节囊被拉伸，否则没有疼痛
前面或后面疼痛
相应椎体或关节面有压痛
影像学诊断
X线:肱骨头向上移位；肩峰骨增生
MRI可诊断
X线：阴性
关节造影：关节腔减小
阴性
X线：骨赘变小
表3肩关节病理学方面的鉴别诊断
病理
症状
外部主要损伤（I期）
日常活动时伴随间歇性轻微疼痛
35岁以上
外部主要损伤（II期）
日常活动或剧烈活动时伴随轻度至中度疼痛
外部主要损伤（III期）
休息或活动时的疼痛
可能会出现夜间痛
可见肩胛或肩袖无力
肩袖撕裂（全层）
典型的夜间痛
外展肌和外旋肌明显无力
运动丧失
粘连性关节囊炎(特发性冻肩)
因丧失运动能力而失去日常生活能力
出现因无力引起运动能力丧失
肩关节前方不稳（有或无二次损伤）
恐惧活动时的疼痛而导致活动受限
由于稳定性不同可见肱骨头不同程度脱位
害怕做水平外展和外旋运动
出现前面或后面的疼痛
肩关节稳定性减弱
肩关节后方不稳
肱骨从后面滑出或弹出
这可能是肩膀承受压力时处于前屈和内旋位
多方向不稳
肩关节各个方向都松弛
这种情况在搬运行李或睡觉时翻身最为明显
可能有疼痛，也可能没有
2.患者是否以受保护的姿势支撑上肢或在移动上肢时犹豫不决？
这个动作可能意味着肩膀复合体的某个关节不稳定，或者肩关节有急性损伤。
在一些案例中，患者会询问“我这样做会有什么后果”，患者可能有肩部半脱位，这可能是病态的，也可能不是，但这是一种自发不稳定的迹象，患者自身肌肉使肱骨半脱位，压迫关节唇和周围的组织。
3.如果真的受伤了，受伤的具体机制是什么？
患者是否因手伸直着地（fallonout-stretchedhand，FOOSH）而受伤？若是则提示肩关节盂骨折或脱位。患者是摔到了肩膀上部还是受到了打击，还是肘部受到打击，使肱骨撞到了肩峰？如果有可能表明肩锁关节脱位或半脱位。是否在运动过程中感到不稳？患者在活动时由于疼痛和主观的不安感不能正常使用手臂，肩关节不稳的患者在临床检查中肌肉不疲劳时可能表现正常，许多过度使用的患者在重复活动后损伤表现更明显。这表明大体上或解剖上的水平不稳，如复发性肩关节脱位、半脱位或轻微的水平不稳，这种不稳表现差异很大。
4.是否有某些动作或姿势会引起患者疼痛或症状？如果有，是哪些？
检查者必须记住，颈椎的运动可能会引起肩膀疼痛。复发性肩关节脱位/不稳的人可能会发现任何外旋动作都会困扰他们，因为这种运动与肩关节前脱位有关。
与不稳定有关的问题应包括：
a.去年发生了多少次事件？
b.是受伤导致了这一切吗？
c.肩膀最常往哪个方向走？
d.你是否曾经需要帮助肩膀回到关节内的正确位置？
当肱骨头对肩胛盂前收紧时，复发性脱位有时会在极度内旋时出现疼痛。肱二头肌长头的病理引起疼痛，疼痛随肩部的内、外旋而向内侧和外侧移动。过度的外展和外旋可能导致手臂僵死综合症，患者会感到肩部突然的麻痹性疼痛和无力。这通常表明肩关节力学改变，包括后囊过紧，盂肱关节运动改变，肩胛运动障碍。在投掷者中，这种情况可能被称为肩胛骨病（肩胛骨位置错位，肩胛骨内下缘突出，喙骨疼痛和位置错位，肩胛骨运动障碍）。如果患者在投球的特定阶段（例如，在启动和加速后期）感到疼痛，即使只有微小的临床症状，也应考虑前路不稳定。通常，不稳定和继发性撞击同时发生。继发性撞击是指虽然有撞击的征象，但主要是由其他部位引起的，通常是肩胛或肱骨控制肌或稳定肌。原发性撞击意味着撞击或挤压是疼痛的主要原因。
肩伤的主要原因和次要原因
撞击综合征
盂肱关节运动学异常（次要原因）
肩胛胸关节运动学异常（次要原因）
“没精打采”（戳下巴）姿势（次要原因）
肌肉无力或疲劳（次要原因）
肌肉机能减退（次要原因）
关节囊过紧，尤其是后侧（次要原因）
肩峰下间隙炎症（主要原因）
肩袖肌腱变性（主要原因）
粘连，尤其是下层粘连（次要原因）
肩锁关节下骨赘（主要原因）
钩状肩峰（主要原因）
盂肱关节活动过度（主要原因）
肩膀的稳定性依赖于动态稳定器（肌肉）和静态稳定器（如关节囊、唇状组织）。夜间疼痛和休息时的疼痛通常与肩袖撕裂有关，有时也与肿瘤有关；与活动相关的疼痛通常意味着腱鞘炎。关节炎疼痛一般在运动极限时出现。肩锁关节疼痛在外展90°时尤其明显，疼痛局限在关节。同样，胸锁疼痛也局限于关节，并在水平内收时加重。
参考书籍：
骨科物理检查评估（第6版）作者介绍
雷乐，女，硕士，毕业于上海体育学院，医院物理治疗师
擅长骨科术后康复，运动损伤康复
主持上海市卫生健康委员会课题青年项目1项
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